【正文】 （二）某些檢驗(yàn)的生理性變化 ? （三）客觀因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 ? 藥物影響、飲食影響、標(biāo)本質(zhì)量影響、 ? 標(biāo)本采集時(shí)間的影響、檢測(cè)方法的影響。因而提出并建立了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值和參考范圍。 ? （五）醫(yī)學(xué)決定水平 ? 此外，作為醫(yī)生掌握的還有醫(yī)學(xué)決定水平。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)決定水平可作為臨床處理的警戒線。再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)無(wú)高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值進(jìn)行診斷。因此可將此期稱之為 糖尿病前期（ prediabetes） 。 ? IGT和 IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段 ， 是將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子 。 ? 無(wú)論醫(yī)生、患者及家屬，對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果要有全面正確的理解和分析，因?yàn)樗皇欠从橙梭w病理或生理狀態(tài)的一個(gè)參考值，要結(jié)合臨床綜合判斷才能進(jìn)一步理解其變化的含義。 形態(tài)變異，可見(jiàn)于： 病毒感染、藥物過(guò)敏、輸血透析、 免疫疾病、放射治療。 ●引起類白血病反應(yīng)的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過(guò)敏及電離輻射等。 （ 3） 粒系占有核細(xì)胞的 40%~60%， 原粒 2%， 早幼粒 5%， 中 、 晚幼粒各 15%， 桿狀核多于分葉核 ，嗜酸粒 5%， 嗜堿粒 1%， 細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常 。 （ 7）可見(jiàn)少量非造血細(xì)胞。 （ 2）符合性診斷： 缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。同時(shí)在對(duì)肝功能試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀，避免片面及主觀性。 ? 而慢性肝炎和肝硬化時(shí)， AST升高程度超過(guò)ALT，因此 AST主要反映的是肝臟損傷程度。 ? 反映肝臟分泌和排泄功能的項(xiàng)目 包括總膽紅素（ TBil）、直接膽紅素（ DBil）、總膽汁酸（ TBA）等的測(cè)定。 ? 如果同時(shí)測(cè)定 TBil和 DBil，可以鑒別診斷溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。 ? 另外 γ － GT、 ALP、 5?－核苷酸酶（ 5－ NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。當(dāng)患各種肝病時(shí)，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。凝血酶原時(shí)間（ PT）延長(zhǎng)揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。 ? 此外，在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（ HA）、層黏 連 蛋白（ LN）、 Ⅲ 型前膠原肽和 Ⅳ 型膠原?，F(xiàn)在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術(shù)療效的監(jiān)測(cè)、術(shù)后的隨訪以及高危人群的隨訪。 AFU以其對(duì)檢出小肝癌的高敏感性，對(duì)預(yù)報(bào)肝硬變并發(fā)肝癌的高特異性，和與 AFP測(cè)定的良好互補(bǔ)性，是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護(hù)的不可或缺的手段。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗(yàn)結(jié)果正常，只有當(dāng)肝臟損害達(dá)到一定的程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肝功能試驗(yàn)結(jié)果的異常。 ? 尿微量白蛋白聯(lián)合尿酶檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的臨床意義 ? 尿蛋白與尿酶 :早期腎損傷標(biāo)志 上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院 陳楠 俞海瑾 慢性腎臟病 (CKD)近年來(lái)已獲得越來(lái)越廣泛的關(guān)注 ,由于其發(fā)病隱匿 ,許多患者首診時(shí)已到中晚期 ,早期就診率較低。 尿素氮超過(guò)８．９毫摩爾／升（２５毫克／分升），臨床上稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損。因此，僅以尿素氮評(píng)估腎功能損害程度還不準(zhǔn)確，還要做血清肌酐檢查，但腎病時(shí)尿素氮改變比血清肌酐早且顯著。 ? 由于腎的代償能力很大，在腎疾病的初期，血肌酐濃度一般不升高，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)能力下降一半或更多時(shí)，血肌酐濃度才見(jiàn)增高，所以其靈敏性較差。所以當(dāng)老年人的尿素氮或肌酐增高時(shí)，說(shuō)明腎臟損害已比較明顯，應(yīng)進(jìn)一步檢查發(fā)病原因。值得注意的是：血肌酐的正常值是 30～ 135μmol/l ，肌酐與腎小球?yàn)V過(guò)率之間呈平方雙曲線，即腎小球?yàn)V過(guò)率在損失 70%以下時(shí)，血肌酐可在正常范圍內(nèi)，而在損傷 70%～ 75%以上，血肌酐就會(huì)迅速升高。留 24小時(shí)尿，將其混合后，測(cè)定體積，取少量尿液測(cè)定尿液肌酐濃度，通過(guò)計(jì)算得肌酐清除率。 ? 如何利用血清肌酐推算內(nèi)生肌酐清除率？ Scr增高與 Ccr減低呈雙曲線關(guān)系，例如 Scr由 1mg/dl增至 2mg/dl、 4mg /dl、8mg/dl， Ccr不是降到 50%、 25%、 %，而是降得更多一些，分別為 50%、 15%～ 20%、 6%～ 10% 。 Ccr＝ (mg/dl)(男 ) Ccr＝ (mg/dl)+(女 ) ? 腎動(dòng)態(tài)顯像和腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 腎臟ECT檢查 （測(cè)內(nèi)生肌酐清除率） 進(jìn)一步了解腎小球功能，其正常值為 80～ 120ml/min。 目錄 ?一、 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用 ? 二、 如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果 ? 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 1）血?dú)夥治鲋笜?biāo) ? 1 動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）； 95~100mmHg ＜ 60mmHg為呼吸衰竭 PaO2=(年齡 ) 輕度 60~55；中度 55~40；重度＜ 40 臨界呼衰＜ 75mmHg ? 2 動(dòng)脈血氧飽和度： （ SaO2） 95~97% ? 3 動(dòng)脈血氧含量： （ CaO2） 19~21ml/dl ? 4 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 ： （ PaCO2）35~45mmHg， ＞ 45mmHg為通氣不足 ＜ 35mmHg 為通氣過(guò)度 ＞ 50mmHg為呼衰 高碳酸血癥： 輕度 ＞ 50 中度 ＞ 70 重度 ＞ 90 ? 5 pH值： ~ ＜ ＞ ? 6 堿過(guò)剩（ BE） ： 0177。未測(cè)的陽(yáng)離子是指 K+、 Ca2+、 Mg2+等 , 陽(yáng)離子總數(shù)應(yīng)是 Na+ +UC。 2mmol/L 3. 意義：① AG↓ 意義不大，常見(jiàn)于低蛋白血癥或細(xì)胞外液稀釋；② AG↑ ，有重要的臨床意義，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型，如 AG16，一定有代酸（即使沒(méi)有 HCO3的降低）。 臨床常見(jiàn)單純性酸堿失衡 ? 1 呼吸性酸中毒： ? 病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、COPD等造成通氣或換氣功能障礙，造成 CO2潴留。 2 (急性呼堿 ) △ HCO3=△ PaCO2 177。 2 (代堿 ) 復(fù)合性酸堿紊亂 ? 1 呼酸加代酸： ? 血?dú)馓攸c(diǎn)： pH ↓ ↓ 、 PaCO2↑↑ 、 BE N 或負(fù)值、 K+ ↑ 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE 哮喘 伴肺腦 △ HCO3=△ PaCO2 177。 判斷為呼酸加代酸 2 呼酸加代堿 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE K+ Na+ Cl 哮喘 129 88 △ HCO3=△ PaCO2 177。 判斷為呼酸合并代堿 3 呼堿加代酸 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE 哮喘 1天 △ HCO3=△ PaCO2 177。 2 (代酸 ) PaCO2=177。 對(duì)混合性酸堿紊亂代堿的處理以預(yù)防為主，慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補(bǔ)鉀。 2=6 177。 2 判斷為呼堿加代堿 “潛在” HCO3=25+（ 2616） =35 ＞ 18177。 預(yù)計(jì) HCO3=正常 HCO3+ △ HCO3 =24+ 177。 ? 治療原則： 治療原發(fā)病，維護(hù)肺、腎等功能，糾正原發(fā)性酸堿 紊亂、維持 pH相對(duì)正常，不宜補(bǔ)過(guò)多的堿性和酸性藥物，糾正低氧血癥。 高 AG代酸 “潛在” HCO3=實(shí)測(cè) HCO3+ △ AG=32+(2516)=41 ＞ 177。 (慢性呼衰 ) △ HCO3=(7040) 177。 2 =18 177。 6 代酸加代堿 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3 AG 40 25 28 △ AG=2816=12 依電中性原理 △ HCO3= △ AG=12 HCO3=2412=12， 而實(shí)測(cè) HCO3為 25 提示代堿 ? 潛在 HCO3概念： ? 如高 AG代酸消耗 HCO3數(shù)和代堿 HCO3增加數(shù)相等時(shí)，必將導(dǎo)致等量 AG升高， ? “ 潛在 ” HCO3=實(shí)測(cè) HCO3+ △ AG ? 如實(shí)測(cè) HCO3 32， AG 25 ? 潛在 HCO3=32+（ 2516） =41 三重酸堿紊亂（ TABD） TABD的判斷 ? “潛在 ” HCO3=實(shí)測(cè) HCO3+ △ AG （ 1）確定呼吸性酸堿失衡的類型 （ 2）計(jì)算 AG判斷是否并發(fā)高 AG代酸