【正文】 臨床技能培訓(xùn)課 2022—7—17 大家好！ 實驗室檢查結(jié)果判讀 目錄 ?一、 檢驗醫(yī)學(xué) 在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用 ? 二、 如何估價和判讀檢驗結(jié)果 ? 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 目錄 ?一、 檢驗醫(yī)學(xué) 在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用 ? 二、 如何估價和判讀檢驗結(jié)果 ? 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 ? 檢驗醫(yī)學(xué)（ Laboratory medicine）既是一門古老的學(xué)科，又是一門新興學(xué)科，同時也是涉及基礎(chǔ)和臨床專業(yè)最多的一門邊緣學(xué)科。檢驗醫(yī)學(xué)的主要作用是為臨床疾病的診斷、療效觀察、病程監(jiān)測、預(yù)后判斷和預(yù)防提供實驗室的客觀依據(jù)和各種信息、故其作用和地位十分重要。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和其他科學(xué)技術(shù)、特別是分子醫(yī)學(xué)、電子學(xué)、生物信息和計算機學(xué)科的相應(yīng)滲透和迅速發(fā)展，諸多新理論、新技術(shù)和新儀器都率先在檢驗醫(yī)學(xué)中應(yīng)用，使其內(nèi)容不斷拓寬和深化，面貌日新月異，成為發(fā)展最快的學(xué)科之一。其在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮的作用也越來越為重要。 ? 診斷是醫(yī)師工作的首要任務(wù)之一。醫(yī)師通過詢問病史，了解病情，體格檢查發(fā)現(xiàn)體征以及實驗室檢查和各種先進的器械檢查收集各種必要的資料和數(shù)據(jù)在科學(xué)、辯證的基礎(chǔ)上進行綜合分析，以期得到盡可能符合疾病本質(zhì)的結(jié)論，這就是一個診斷疾病的過程。這個過程無論對醫(yī)師還是對患者都是十分重要的。早期正確的診斷能使患者得到及時有效治療，早日恢復(fù)健康。反之一個錯誤或拖延的診斷極有可能導(dǎo)至病情惡化，甚至危及生命。 ? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，實驗室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的客觀診斷依據(jù)，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當(dāng)敗血癥血培養(yǎng)陽性時，既明確了疾病的病原診斷，進一步的藥敏試驗又為患者的治療提出明確的辦法。在疾病的預(yù)防中的作用尤為明顯。這是因為疾病早期往往缺乏明顯癥狀和體征，患者一般不加以注意，往往是通過實驗室檢查得到確診，并接受及時的治療，例如在我國普遍開展的甲胎蛋白檢查有助于發(fā)現(xiàn)小肝癌，明顯提高肝癌的生存率。 ? 實際上不僅在疾病診斷上，患者治療也有很多地方需要實驗室的配合，有時甚至起著至關(guān)重要的作用，例如治療脆性糖尿病時，醫(yī)師需依賴血糖定量檢查結(jié)果來調(diào)整胰島素用量 。溶栓治療時需不斷監(jiān)測血凝檢查的結(jié)果以合理使用溶栓藥物。同樣在判斷疾病預(yù)后、治療療效時，實驗室檢查常是較好的客觀指標(biāo)。 ? 所以近來國外越來越多采用“ Laboratory Medicine”作為該學(xué)科的名稱，醫(yī)院中的檢驗科也往往命名為“ Department of Laboratory Medicine。 ”“ Laboratory Medicine”中文譯名曾有爭論，有人按字意直譯為 “ 實驗醫(yī)學(xué) ” 或 “ 實驗室醫(yī)學(xué) ” 。此名詞易使人誤解，多數(shù)人認(rèn)為譯名為 “ 檢驗醫(yī)學(xué) ” 更為合適。 ? 因為 “ 檢驗醫(yī)學(xué) ” 首先不會使人產(chǎn)生誤解，不會認(rèn)為此學(xué)科屬于醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)學(xué)科實驗室，或醫(yī)院中的科研實驗室， 人們都比較明確這是指醫(yī)院中的檢驗科。我國的“ 中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志 ” 也在 2022年改名為“ 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 ” 。 目錄 ?一、 檢驗醫(yī)學(xué) 在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用 ? 二、 如何估價和判讀檢驗結(jié)果 ? 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 ? （一）檢驗項目的臨床價值 ? 在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)檢驗項目中大致可分為特異性的檢驗項目和非特異性的檢驗項目兩大類，其檢驗結(jié)果的臨床價值也不盡相同。特異性的檢驗項目是指其檢驗結(jié)果可以對疾病作出診斷的檢驗。當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時即可診斷為該病，而非其它病。如尿道分泌物培養(yǎng)淋球菌陽性時，即可診斷為淋病。此類決定性試驗對疾病確診十分重要。如臨床微生物學(xué) 檢驗、寄生蟲學(xué)檢驗及 特異性的免疫學(xué) 檢驗等 。 ? 非特異性的檢驗項目是目前醫(yī)學(xué)檢驗的主要方法。由于并非高度特異，用其確診疾病時常需一種或數(shù)種試驗，方可確定或排除某病存在的可能性，但不能確定所患疾病的本質(zhì)。如僅血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高，并不能確定是甲型病毒性肝炎，還要做甲肝抗體檢測等項目，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷才行。如臨床化學(xué)檢驗、血液學(xué)檢驗及免疫學(xué) 檢驗中大多數(shù)屬于這類 免疫學(xué) 檢驗。 ? （二）某些檢驗的生理性變化 ? （三）客觀因素對檢驗結(jié)果的影響 ? 藥物影響、飲食影響、標(biāo)本質(zhì)量影響、 ? 標(biāo)本采集時間的影響、檢測方法的影響。 ? （四） 醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的參考值和參考范圍 ? 過去在醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)中，用過“ 正常值 ” 字眼，因而許多人至今習(xí)慣于該詞。近 10余年來的醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)為人從健康到疾病的過程中，醫(yī)學(xué)檢驗指標(biāo)的變化往往是逐步的，不少指標(biāo)只是在癥狀明顯時才超出正常范圍。加之各種年齡組間差異，當(dāng)時制定標(biāo)準(zhǔn)時檢測人數(shù)又偏少等因素，所謂正常值和正常范圍的代表性已受到限制。因而提出并建立了醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的參考值和參考范圍。 ? 所謂參考值是指具有明確背景資料的參考人群的測定值，而其 95%的可信限被定為參考范圍。如果檢測值超過相應(yīng)項目的參考值時，被認(rèn)為是異常表現(xiàn)。但仍有5%以下的正常人被允許出現(xiàn)此類異常值，這也是非特異性的檢驗項目的缺陷之一。 ? （五）醫(yī)學(xué)決定水平 ? 此外，作為醫(yī)生掌握的還有醫(yī)學(xué)決定水平。這是不同于參考值的另一類限值，觀察是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中排除或確認(rèn)的作用，或?qū)膊∵M行分析、分類，作出預(yù)后估計，采取相應(yīng)措施等。 以血糖值為例，一個決定水平為 ≤，為低血糖。另外兩個為診斷糖尿病的決定性水平（診斷切割點），即患者空腹血糖 ≥ ， 2小時 PG水平≥ 。由此可見，醫(yī)學(xué)決定水平可作為臨床處理的警戒線。它為參考值、病理值分布范圍及醫(yī)生臨床經(jīng)驗的綜合。 《 中國糖尿病防治指南 》 衛(wèi)生部疾病控制司 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 ? 表 41糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 糖尿病癥狀 +任意時間血漿葡萄糖水平≥ (200mg/dl)或 ? 空腹血漿葡萄糖（ FPG）水平≥ (126mg/dl)或 ? OGTT試驗中， 2小時 PG水平≥ (200ng/dl) ? 解釋如下： ………… ? （ 5）必須注意，在無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表 41內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強調(diào)，對無高血糖危象者診斷糖尿病時，絕不能依據(jù)一次血糖測定值進行診斷。 ? ……… . ? （ 9）流行病學(xué)調(diào)查時可 …… . ? 糖調(diào)節(jié)受損 —糖尿病前期 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高于正常，但尚未到達目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為 糖調(diào)節(jié)受損期（ IGR） ，此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負荷后 2小時血糖為準(zhǔn)。以前者進行判斷時，空腹靜脈血糖≥ (110mg/dl)～＜ (126mg/dl)稱為空腹血糖受損（ IFG） ；以后者判斷時，負荷后 2小時血糖 ≥ mmol/l (140 mg/dl)～＜ mmol/l (200 mg/dl)稱 糖耐量受損（ IGT，以往稱為糖耐量減退或低減） 。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。因此可將此期稱之為 糖尿病前期（ prediabetes） 。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織發(fā)生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。 ? 空腹靜脈血糖 (110mg/dl)且 糖負荷后 2小時血糖值 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。 糖耐量受損（ IGT)、空腹血糖受損（ IFG） ? IGT—OGTT2h血糖 ≥ 的情況； ? IFG —空腹血糖 ≥ 情況 。 ? IGT和 IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個代謝階段 ， 是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險因子 。 ? 隨著近來人們對糖尿病的認(rèn)識不斷深入，專家們越來越強調(diào)對糖尿病的預(yù)防。因此 2022年 11月美國糖尿病學(xué)會提出 新的 空腹血糖受損（ IFG）和 糖耐量受損（ IGT） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： IFG指 FPG ≥， OGTT 2hPG mmol/L ； IGT指 OGTT 2hPG ≥， FPG 。并明確提出糖耐量受損（ IGT） 和 空腹血糖受損（ IFG）是一種處于中間狀態(tài)的人群，血糖水平已經(jīng)升高為異常，但未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)， IFG和 /或 IGT病人已經(jīng)進入 “ 糖尿病前期 ” ， 發(fā)生臨床糖尿病和心血管疾病的危險顯著增加，因此應(yīng)當(dāng)對這類人群開展糖尿病一級預(yù)防。 ? 無論醫(yī)生、患者及家屬，對醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果要有全面正確的理解和分析，因為它只是反映人體病理或生理狀態(tài)的一個參考值，要結(jié)合臨床綜合判斷才能進一步理解其變化的含義。 目錄 ?一、 檢驗醫(yī)學(xué) 在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用 ? 二、 如何估價和判讀檢驗結(jié)果 ? 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 ? 1. 血常規(guī)檢查 紅細胞計數(shù)（ RBC） 血紅蛋白測定（ Hb）