蛋白尿的診治進(jìn)展(已修改)
2024-10-31 06:04 本頁面
【正文】 蛋白尿的診治(zhěnzh236。)進(jìn)展,第一頁，共八十六頁。,前言(qi225。n y225。n),蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的一種標(biāo)志，尿蛋白測定有助于腎臟病的診斷(zhěndu224。n)、可預(yù)測疾病的變化以及對治療的反響。 蛋白尿是腎損害的標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生開展中起決定作用的因素之一。,第二頁，共八十六頁。,蛋白尿與腎功能減退(jiǎntu236。)的相關(guān)性,蛋白尿嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)程度與腎臟病預(yù)后有明顯的關(guān)系 蛋白尿＜1g 每年GFR ↓ 3～4ml/min 蛋白尿＞3g 每年 GFR ↓ 7～14ml/min 大量蛋白尿 進(jìn)展至CRF 7年 (不合并高血壓,GFR ＜ 60ml/min) MDRD和REIN研究結(jié)果,第三頁，共八十六頁。,蛋白尿是糖尿病總體死亡率 和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,,,,(年),存活率 (總體(zǒngtǐ)死亡率),正常(zh232。ngch225。ng) (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995。44:13031309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,第四頁，共八十六頁。,正常(zh232。ngch225。ng)尿蛋白排泄,健康成人每24 h排泄總蛋白不超過150mg〔其中大約1/3是白蛋白，2／3球蛋白〕。 尿內(nèi)出現(xiàn)的蛋白主要來自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少量蛋白。 蛋白尿的產(chǎn)生(chǎnshēng)與腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)和腎小管的生理特性有關(guān)。另外，血流動力也是必不可少的參與因素。,第五頁，共八十六頁。,第六頁，共八十六頁。,第七頁，共八十六頁。,第八頁，共八十六頁。,腎小球毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)的組織結(jié)構(gòu),腎小球毛細(xì)血管壁自內(nèi)向外有3層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞層，這3層結(jié)構(gòu)合稱為(chēnɡ w233。i)腎小球的濾過屏障或?yàn)V過膜。,第九頁，共八十六頁。,腎小球毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)內(nèi)皮細(xì)胞層,屬于有孔型內(nèi)皮細(xì)胞，胞體內(nèi)有大量環(huán)形小孔，孔徑約為75nm，稱為窗孔。內(nèi)皮細(xì)胞膜外表及窗孔周圍有一層厚約15nm的多聚陰離子硫酸(li suān)糖蛋白被覆。,第十頁，共八十六頁。,腎小球毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)基底膜,位于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間，為一層連續(xù)(li225。nx249。)的半透膜。成人基底膜厚約300 nm，電鏡下可以分為3層： 內(nèi)疏松層(80nm) 致密層(120nm) 外疏松層(100nm) 兒童基底膜較薄，約110 nm。,第十一頁，共八十六頁。,腎小球毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)基底膜,化學(xué)成分主要由以下3類成分構(gòu)成： ①膠原：包括Ⅳ、V及Ⅵ型膠原； ②糖蛋白：包括層粘連蛋白、纖維(xiānw233。i)粘連蛋白、內(nèi)動蛋白和巢原蛋白(nidogen)； ③蛋白聚糖：硫酸類肝素等。,第十二頁，共八十六頁。,硫酸類肝素的硫酸根帶有負(fù)電荷，與帶有負(fù)電荷的血漿蛋白有相斥作用(zu242。y242。ng)。 正常腎小球可阻止血漿蛋白的濾過，使血漿蛋白保持在恒定的水平。即使有少量小分子蛋白濾過，也在小管受吞飲作用而被重吸收。,第十三頁，共八十六頁。,腎小球毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)上皮細(xì)胞層,貼覆于腎小球毛細(xì)血管基底膜的外側(cè)及系膜區(qū)的周圍。 上皮細(xì)胞有無數(shù)犬牙交錯(cuò)的足狀突起附著(f249。zhu243。)于基膜上，足突間有細(xì)小裂隙，稱之為裂孔，寬約40 nm。裂孔接近于基底膜處，有一層薄膜，稱裂孔膜。,第十四頁，共八十六頁。,上皮細(xì)胞、足突及裂孔膜外表均有一層均質(zhì)的涎蛋白被覆，厚約20—60nm，使之具有負(fù)電荷。 腎小球上皮細(xì)胞除能機(jī)械(jīxi232。)地限制由血漿濾出的一些蛋白外，還對基底膜的更新以及覆蓋于足突上的裂孔膜有修補(bǔ)作用。,第十五頁，共八十六頁。,蛋白尿形成(x237。ngch233。ng)機(jī)制,腎小球?yàn)V過(lǜ ɡu242。)； 腎小管重吸收； 腎及尿路排泌。,第十六頁，共八十六頁。,腎小球?yàn)V過(lǜ ɡu242。),電荷屏障； 分子屏障； 蛋白質(zhì)分子大小(d224。xiǎo)； 空間可變形性； 帶正電荷還是負(fù)電荷。,第十七頁，共八十六頁。,腎小管的重吸收,腎小球?yàn)V出的原尿含有少量蛋白質(zhì)，當(dāng)其流經(jīng)近曲小管時(shí)，由近端腎小管以胞飲形式重吸收； 腎小管腔面帶負(fù)電荷，對帶正電荷蛋白(d224。nb225。i)易重吸收； 腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿蛋白增加，主要是小分子蛋白。,第十八頁，共八十六頁。,腎臟合成(h233。ch233。ng)、分泌的蛋白,①TammHorsfall蛋白，是由髓襻升支厚壁段及遠(yuǎn)曲小管起始局部合成的粘蛋白，可能具有抗病毒活性，與管型形成有關(guān)； ②尿激酶，是一種抗纖維溶解酶，它是由小管細(xì)胞分泌入小管液的； ③分泌型IgA ，是由腎小管上皮細(xì)胞合成(h233。ch233。ng)的，它與身體其他部位分泌的分泌型IgA相同。 另外，下尿路也可排泄少量精液、前列腺液、尿道分泌液，含少量蛋白。,第十九頁，共八十六頁。,腎小球的血流動力(d242。ngl236。),腎小球?yàn)V過動力是完成腎小球?yàn)V過功能的關(guān)鍵，稱有效
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