靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化(溶栓后大面積腦梗死)(已修改)
2024-09-02 00:06 本頁(yè)面
【正文】 靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化 溶栓后大面積腦梗死病例分析 深圳寶安人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 1 溶栓后大面積腦梗死 1例 2 臨床特點(diǎn) ?患者，女， 73歲。 ?因 “突發(fā)暈倒伴左側(cè)肢體無(wú)力 2小時(shí) ”于 2022812 19:23入院。 ?患者于入院 前 2小時(shí)，在活動(dòng)中突發(fā)暈倒在地，數(shù)分鐘后自行蘇醒，無(wú)大小便失禁，醒后不能回憶發(fā)病過(guò)程，醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能站立，無(wú)言語(yǔ)含糊，有胸悶、心悸，無(wú)胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心嘔吐，家人發(fā)現(xiàn)后立即送入我院，查 頭顱 CT（ 19:01） 示可疑雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死，左側(cè)額部頭皮軟組織損傷。故以 “右側(cè)腦梗死 ”收入我科。 ?既往有 冠心病 陳舊性心肌梗死、高血壓病、 2型糖尿病病史。 3 臨床特點(diǎn) ?查體： T： ℃ ， P： 95次 /分，呼吸： 24次 /分，血壓：192/102mmHg。神志清楚，煩躁不安，言語(yǔ)清楚，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑 2mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼稍向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，伸舌居中。頸軟、無(wú)抵抗。左側(cè)肢體肌力 3級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常，四肢腱反射（ ++），左側(cè)病理征（ +）。左側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退。 NIHSS評(píng)分（凝視 1+面癱 1+左上肢運(yùn)動(dòng) 2+左下肢運(yùn)動(dòng) 2+左側(cè)肢體感覺(jué) 1=7分） ?入院前急查：頭顱 CT示可疑雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死。心電圖示竇性心律， STT改變，異常 Q波（ III呈 QR型）。常規(guī)生化示：腎功能 Cr 128umol/l，血糖 ，余無(wú)明顯異常。血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常。 ?入院診斷： 1 右側(cè)腦梗死（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）； 2 冠心病 陳舊性下壁心肌梗死； 3 高血壓病 3級(jí)（極高危）； 4 左側(cè)額部頭皮軟組織挫傷，左側(cè)額部頭皮血腫； 5 慢性腎功能不全，代償期； 6 2型糖尿病 4 診治經(jīng)過(guò) ?入院后立即予以監(jiān)控血壓、血糖，將血壓控制在 180/105 mmHg以下，同時(shí)將血糖控制在 。 ?在距發(fā)病約 ，予以 rtPA靜脈溶栓（總量 40mg，先靜脈推注 4mg，余量 1小時(shí)內(nèi)滴完）。 ?同時(shí)予以依達(dá)拉奉清除氧自由基、擴(kuò)容、強(qiáng)化降脂等，溶栓24小時(shí)后加用抗血小板凝集、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。 ?2022813 早晨 查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體肌力下降，NIHSS 評(píng)分（凝視 2+面癱 2+左上肢運(yùn)動(dòng) 4+左下肢運(yùn)動(dòng) 3+左側(cè)肢體感覺(jué) 2=13分）。 5 診治經(jīng)過(guò) ?2022813 8:43 復(fù)查頭顱 CT示右側(cè)額葉、顳葉、頂葉大面積腦梗死。 立即予以脫水降顱壓及其他對(duì)癥支持治療。 ?2022815 21:30 患者出現(xiàn)意識(shí)水平下降伴右側(cè)瞳孔稍增大，考慮有輕度腦疝可能，立即予以加強(qiáng)脫水降顱壓治療。急查頭顱 CT （ 23:31 ） 與 2022813比較，右側(cè)額顳頂葉見(jiàn)大片狀低密度影，右側(cè)腦室受壓變窄， 中線結(jié)構(gòu)約向左偏移 ， 建議行去顱瓣減壓術(shù)?；颊呒覍倬芙^手術(shù)治療。 ?2022816 患者家屬簽字出院。 ?出院主要診斷： 右側(cè)大面積腦梗死（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）溶栓術(shù)后伴腦疝形成 6 入院頭顱 CT動(dòng)態(tài)變化 2022812 19:01 紅色箭頭示大腦中動(dòng)脈高密度征 2022813 8:43
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