【正文】 急性冠脈綜合征抗栓及溶栓 治療進展 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 周長勇 ? 急性冠狀動脈 （ 冠脈 ） 綜 合 征 (Acute Coronary Syndrome ACS)包括不穩(wěn)定心絞痛 、急性心肌梗死 （ ST段抬高 , 非 ST段抬高 ） ? 分類 : ST段抬高 , 非 ST段抬高 。 ? 一個疾病的不同病理生理階段 ? 兩者在病史 、 治療和預后上有所不同 ， ST段抬高者常較年輕 ， 危險因素較少 ， 常為首次發(fā)生心臟事件 ， 無 ST段抬高者較年老 ， 有多種冠心病危險因素 ， 常有明確冠心病史 。 ACS的 病理生理過程 斑塊破裂 伴有 血栓形成 和 血管收縮 ，使心肌供血原發(fā)性減少或中斷 動脈血栓形成 : 進行性過程 斑塊破裂 / 出現(xiàn)裂隙 和血栓形成 正常 脂紋 纖維性斑 塊 動脈粥樣硬化斑塊 心肌梗死 缺血性卒中 下肢缺血 無臨床表現(xiàn) 心血管性死亡 年齡逐漸增長 心絞痛 一過性缺血發(fā)作 跛行 /PAD 穩(wěn)定型 心絞痛 不穩(wěn)定型 心絞痛 無 Q波 AMI Q波 AMI 血管造影顯示血栓 0~1% 75% 90% FPA/TAT增加 0~5% 60~80% 80~90% 血小板激活 0~5% 70~80% 80~90% 急性冠脈閉塞 0~1% 10~25% 90% 死亡率 1~2% 3~8% 6~15% 急性冠脈綜合征 ACS病理生理學比較 ?穩(wěn)定斑塊 ：斑塊內(nèi)纖維成份多 ， 皮厚餡少 ?不穩(wěn)定斑塊 ：中央部位粥樣物質(zhì)多 ， 皮薄餡多 ?破裂部位 ：斑塊纖維帽的肩部 。 該部位膠原纖維量既少也薄弱 ， 血流也易于滲入并形成血栓 。 由于中心部位缺少纖維網(wǎng)架支持 ，血流一旦侵入 ， 斑塊體積將迅速增大 ， 并會同新形成的血栓導致管腔阻塞和引起心肌缺血 。 冠脈粥樣斑塊 破裂的病理 脂質(zhì)核心 管腔 中層 纖維帽 脂質(zhì)核心 “穩(wěn)定”斑塊 管腔 “不穩(wěn)定”斑塊 管腔 T淋巴細胞 “激活”的內(nèi)膜平滑肌細胞 (HLADR) 正常中層平滑肌細胞 巨噬細胞 泡沫細胞（組織因子） 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 富含平滑肌細胞的 厚纖維帽 不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 致密的巨噬 細胞浸潤 薄的，破裂的纖維帽及血栓 腔內(nèi)血栓 斑塊內(nèi)血栓 脂質(zhì)池 血栓延伸 斑塊內(nèi)機化血栓（白箭頭）其上附有新鮮血栓，幾乎使管腔閉塞（黃箭頭）右冠狀動脈PTCA術后 5天，斑快破裂。 粥樣斑塊破裂與出血 及血栓形成 ? 斑塊纖維帽破裂 : 導致管腔內(nèi)血流灌注到斑塊深部 ， 形成內(nèi)膜夾層出血 ， 使管腔進一步堵塞 。 ? 血栓形成 : 斑塊內(nèi)容物和內(nèi)皮下物質(zhì)直接暴露于血液 ， 釋放 組織因子 ， 激活凝血系統(tǒng) ， 形成凝血酶并 激活血小板 ， 血小板聚集 ， 釋放致凝因子 ， 兩者共同作用 ， 使纖維蛋白原變成穩(wěn)定性的纖維蛋白多聚體 ， 致血栓形成 。 ? 不穩(wěn)定性心絞痛： 血栓常不穩(wěn)定 ， 在纖溶機制的作用下 ， 血栓很快自溶 ， 有時血栓僅持續(xù) 12～ 20秒； 血管收縮或痙攣 ? 非 ST抬高心肌梗死： 斑塊破壞更嚴重 ，血栓阻塞更持久 ， 可達 1小時；或 IRA完全閉塞 ， 側枝循環(huán) 。 ?ST抬高心肌梗死： 冠脈管腔完全閉塞 ，相關動脈又無足夠的側枝循環(huán)血流 ， 血栓在短期內(nèi)又不能被纖溶系統(tǒng)溶解 。 抗凝系統(tǒng) ? 在血栓形成的同時 ， 激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng) ， 使血管內(nèi)皮細胞合成和釋放內(nèi)源性纖溶酶原激活劑 （ tPA和 uPA） 增加 ， 溶解已形成的血栓 。 限制血栓的繼續(xù)形成和擴大 ? 纖溶酶原激活劑抑制物 （ plasminogen activator inhibitor, PAI） (亦由血管內(nèi)皮細胞合成 ),能降低 tPA的活性 ， ? 活化蛋白 C可滅活 PAI而增加纖溶活性 。 凝血活化 (凝血酶生成 ) 血小板 凝血因子 纖溶抑制因子 /調(diào)節(jié)因子 PAI1 a2抗纖溶酶 富組織胺糖蛋白 (HRGP) 凝血抑制因子 /調(diào)節(jié)因子 ATIII 蛋白 C 蛋白 S HCII 纖溶酶活化 纖維蛋白溶解 ?斑塊破裂和血栓形成是一個動態(tài) 、連續(xù)過程 ， 伴隨著血栓形成和血栓溶解兩個彼此相反的過程 ， 此消彼長 ， 彼消此長 。 體內(nèi)凝血與抗凝 、 凝血與纖溶 、 纖溶與抗纖溶 之間好比陰陽兩個方面 ， 只有陰陽平衡 ， 血液才能呈正常流動狀態(tài) ， 既不形成血栓 ， 也不發(fā)生出血 。 陰陽的平衡和失衡伴隨著急性冠脈綜合征的疾病過程 ， 和疾病的穩(wěn)定與不穩(wěn)定有關 ， 決定了疾病的發(fā)生 、 發(fā)展 、 預后和轉歸 。 ?有待進一步研究 診斷與危險性評估 ? 目標 急診科對疑診 AMI的患者應爭取在10min內(nèi) 完成臨床檢查，描記 18導聯(lián) 心電圖(常規(guī) 12導聯(lián)加 V7－ V V3R－ V5R)并進行分析，對有適應證的患者在就診后 30min內(nèi)開始溶栓 治療或 90mi