20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性冠脈綜合征現(xiàn)代診治-洪志斌(已修改)
2024-11-14 21:10 本頁(yè)面
【正文】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ——現(xiàn)代(xi224。nd224。i)診斷與治療,天水市第一人民(r233。nm237。n)醫(yī)院心內(nèi)科 洪 志 斌,第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,ACS的概念(g224。ini224。n),ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少(jiǎnshǎo)的病理過(guò)程所致。,2,第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,1. 不穩(wěn)定型心絞痛 2. 非ST段抬高的急性(j237。x236。ng)心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死,ACS包括(bāoku242。),3,第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,ST段抬高(t225。i ɡāo),無(wú)ST段抬高(t225。i ɡāo),急性(j237。x236。ng)冠狀動(dòng)脈綜合征,,NSTEMI,不穩(wěn)定型心絞痛,NQMI,Q波MI,4,第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,ACS的病理(b236。nglǐ)生理基礎(chǔ),穩(wěn)定斑塊 特征(t232。zhēng)：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量和血管平滑肌細(xì)胞較多，炎癥細(xì)胞較少,5,第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,穩(wěn)定的動(dòng)脈(d242。ngm224。i)粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細(xì)胞(x236。bāo)的 厚纖維帽,6,第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,不穩(wěn)定斑塊 亦稱易損斑塊。 特點(diǎn)：脂質(zhì)含量多，約占總體積(tǐjī)的40%以上，纖維帽薄，其膠原與血管平滑肌細(xì)胞較少，炎性細(xì)胞較多，易于破裂,ACS的病理(b236。nglǐ)生理基礎(chǔ),7,第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,不穩(wěn)定的動(dòng)脈(d242。ngm224。i)粥樣硬化斑塊,薄的，破裂(p242。li232。)的纖維帽及血栓,致密(zh236。m236。)的巨噬 細(xì)胞浸潤(rùn),Boyle et al. 1997,8,第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,急性血栓形成 當(dāng)冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)粥樣硬化斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓,ACS的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ),9,第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,急性血栓形成 損傷較輕時(shí)，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全(w225。nqu225。n)中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI,ACS的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ),10,第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。,急性血栓形成 損傷嚴(yán)重時(shí)，則在血小板血栓的基礎(chǔ)(jīchǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高,ACS的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ),11,第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,ACS危險(xiǎn)度分層,12,第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,為什么要進(jìn)行(j236。nx237。ng)危險(xiǎn)度分層？,由于缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)(gūj236。)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的冠心病患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者,13,第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,為什么要進(jìn)行(j236。nx237。ng)危險(xiǎn)度分層？,評(píng)估危險(xiǎn)性有助于： 選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診） 治療方法(fāngfǎ)選擇（藥物、介入或手術(shù)治療） 評(píng)價(jià)患者的預(yù)后,14,第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,如何(rh233。)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,1.所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起的急性缺血的可能性 2.胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟(xīnz224。ng)損傷的生化標(biāo)記物,15,第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,如何(rh233。)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,3.進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做18導(dǎo)聯(lián)ECG 患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增高 如患者伴有下列任何一項(xiàng) 女性、高齡（＞70歲）、既往心肌梗死、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病，則屬于(shǔy)高?；颊?16,第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,如何(rh233。)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,4. 所有表現(xiàn)為缺血性胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定血清心肌標(biāo)記物。 血清心肌標(biāo)記物濃度(n243。ngd249。)與心肌損害范圍呈正相關(guān) 肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)性越大,17,第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,STEMI的診斷(zhěndu224。n)和處理,18,第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,STEMI的診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條(sān ti225。o)標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變,19,第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,盡可能作出相關(guān)(xiāngguān)診斷,病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 解剖及病理診斷：如急性(j237。x236。ng)前壁心肌梗死 心電圖特征：如ST段抬高心肌梗死 心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 心律情
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