靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化(溶栓后大面積腦梗死)(更新版)
【正文】 識 (2022). 中 華 神 經(jīng) 外科 雜 志 , 2022. 33(9). 21 靜脈溶栓的挑戰(zhàn) ? 機械血栓清除術(shù)開啟了治療大動脈閉塞的缺血性卒中的新紀元，然而對于無條件行血管內(nèi)治療的醫(yī)院或不愿行血管內(nèi)介入治療的患者，其他的協(xié)同增效的靜脈溶栓治療方法仍需要被采用。 不同年齡組卒中患者在發(fā)病 2小時后， rtPA溶栓后的轉(zhuǎn)歸 Arora R1, Salamon E1, Katz JM1, Cox M1, Saver JL2, Bhatt DL1, Fonarow GC1, Peterson ED1, Smith EE1, Schwamm LH1, Xian Y1, Libman RB1. Stroke. 2022 Sep。 Santos EM, Dankbaar JW, Treurniet KM, Horsch AD, Roos YB, Kappelle LJ, Niessen WJ, Majoie CB, Velthuis B, Marquering HA。 ? 血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。 ? 惡性腦水腫的發(fā)生，與血腦屏障的破壞及纖溶狀態(tài)的血液成分有關(guān)。48(2):348352. Seners P, Turc G, Oppenheim C, Baron JC. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022。 ?2022815 21:30 患者出現(xiàn)意識水平下降伴右側(cè)瞳孔稍增大，考慮有輕度腦疝可能，立即予以加強脫水降顱壓治療。常規(guī)生化示：腎功能 Cr 128umol/l，血糖 ，余無明顯異常。 ?既往有 冠心病 陳舊性心肌梗死、高血壓病、 2型糖尿病病史。故以 “右側(cè)腦梗死 ”收入我科。心電圖示竇性心律， STT改變，異常 Q波（ III呈 QR型）。 立即予以脫水降顱壓及其他對癥支持治療。 Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc G, Legrand L, Naggara O, Mas JL, Oppenheim C, Baron JC. Stroke. 2022 Feb。 11 溶栓后大面積腦梗死 ? 惡性腦水腫 ? 溶栓后若顱內(nèi)主干大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈）不能開通，溶栓后仍可出現(xiàn)一側(cè)半球該血管供血區(qū)域的大面積腦梗死，而且會出現(xiàn)溶不開惡性腦水腫。溶栓后再閉塞的機制可能與以下幾點有關(guān)： ? 溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子 V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內(nèi)更為明顯。93(4):523538. 16 大血管病血栓的特征 ? 血栓的溶解性 ? CTA評價卒中患者 9小時內(nèi)，阻塞的顱內(nèi)血管的血栓衰減程度，證實可溶性血栓與 rtPA靜脈溶栓的成功相關(guān)。48(2):348352. 18 大血管病變靜脈溶栓的困境 ? 高齡患者溶栓失敗除上述原因外，可能還包括：側(cè)枝循環(huán)差，腦組織氧利用能力低；低灌注、栓子清除能力下降等因素。 ? 故符合 rtPA靜脈溶栓的患者，指南仍 首選推薦 rtPA靜脈溶栓 ，不應(yīng)考慮是否行進一步的動脈血管造影或血管內(nèi)介入治療。 Derex L, Paris C, Nighoghossian Am Heart Assoc. 2022 Jan 13。 27 thanks 28
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