【正文】 mHg。n ③ 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應控制在130/80mmHg，有蛋白尿時應在125/75mmHg以下。n ④ 合并腦梗塞、心梗時收縮壓控制在140～160 mmHg最為理想，不要低于140mmHg。n ⑤ 有急性左心衰時降到患者能最大耐受的水平。n 1臨床上常用的降壓一線藥物有哪幾類、各自的不良反應？n ① 利尿劑：噻嗪類（HCT）、袢利尿劑（速尿）、保鉀利尿劑（氨體舒通）。主要不良反應是電解質(zhì)紊亂和影響糖、脂及尿酸代謝。HCT可引起高尿酸血癥，故痛風患者禁用；氨體舒通引起高鉀血癥，故不能和ACEI類藥物聯(lián)用，腎功能不全者禁用。n ② β受體阻滯劑：主要通過抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學自動調(diào)節(jié)機制起到降壓的作用，常用藥為倍他洛克（美托洛爾）。主要的不良反應為負性肌力、抑制竇性心律、房室傳導系統(tǒng)及加重氣道阻力作用，故在急性左心衰、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者禁用。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經(jīng)、抑制性能力作用。n ③鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡啶類 （維拉帕米、地爾硫卓），副反應少，適應癥廣，降壓療效好。二吡啶類可有反射性交感活性增強，引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，故不能在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者應用。n ④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：副反應少，適應癥廣，降壓平穩(wěn)，能改善患者的長期預后，是患者獲益最大的一種降壓藥。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反應有低血壓、高血鉀、干咳、血管性水腫。妊娠婦女、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，Scr ＞225μmoml/L 慎用。n ⑤血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。機理、生物效應及不良反應與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑大體相似，但不引起干咳。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。n 2靜脈降壓藥物有哪些？n 硝酸酯類制劑：n 硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。降壓效果顯著，不良反應少。代謝產(chǎn)物為氰化物，易引起氰化物中毒，故腎功能不全者慎用。劑量：10～25μg/ min。n 硝酸甘油：主要擴張動靜脈，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。不良反應：頭痛、心動過速、面色潮紅、嘔吐。劑量：從5～10μg/ min逐步增加至20～25μg/ min。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應有心動過速、面部潮紅、頭痛等。劑量：。n 地爾硫卓（CCB）：主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征，不良反應有面部潮紅、頭痛等。劑量：5～15mg/h靜滴。n 拉貝洛爾：主要應用于妊娠或腎功能衰竭時的高血壓急癥，不良反應有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導阻滯。劑量：50mg緩慢推注，每隔15min可重復，總量不超過300mg。n 3比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含哪類降壓藥？n （1）比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有：n ① 利尿劑+β受體阻滯劑 n ② 利尿劑+ACEI或ARB n ③ 二吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑n ④ 鈣通道阻滯劑+ACEI或ARBn （2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含利尿劑n 4服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥消化系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)依據(jù):根據(jù)患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，病毒標志物（或DNA檢查）陽性，臨床有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)，影像學及肝功能試驗陽性等臨床診為肝硬化。確診靠病理：有假小葉形成。二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動性肝炎，簡稱“慢活肝”。其特點是：(1)病程長，超過一年，可持續(xù)幾年至幾十年不愈。(2)乏力，肝區(qū)疼痛，食欲不振等癥狀持續(xù)存在，出現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬，消瘦，面色萎黃或灰暗無光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等體征。 (3)出現(xiàn)痤瘡、皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、溶血性貧血、心包炎、脈管炎、男性乳房發(fā)育或陰毛脫落、陽痿、女子月經(jīng)紊亂、停經(jīng)等肝外表現(xiàn)。 (4)肝功能檢測可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)反復異常，濁度和絮狀試驗持續(xù)升高，血漿白蛋白減少，球蛋白增加，蛋白比值異常，血清蛋白電泳Υ－球蛋白明顯增加。（比較發(fā)現(xiàn)與早期肝硬化相似。常需活檢病理鑒別。）原發(fā)性肝癌(1) AFP400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標志物（AKP、GGT、AFP、等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血腥腹水或在其中發(fā)現(xiàn)有癌細胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎（1）全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。后期有營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。 （2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。當并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。（3）腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。 （4）腹水患者常有腹脹感，可由結(jié)核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。 （5）腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。（6）其他：腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核、廣泛腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多見于干酪型，同時有腹內(nèi)膿腫形成。縮窄性心包炎（1） 癥狀：勞力性呼吸困難為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在搏動時不能相應增加所致。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難并伴有咳嗽、咳痰，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。由于心排量降低、大量腹水壓迫腹內(nèi)臟：器或肝脾腫大，患者可呈慢性病態(tài)，有軟弱乏力、體重減輕、食納減退、上腹膨脹及疼痛等。（2） 體征：頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一，其次有Kusmaul征，即吸氣時頸靜脈更加充盈。擴張的頸靜脈在心臟舒張時突然塌陷也是一個體征。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見的體征。脈壓差變小，脈搏細弱無力。因僵硬的心包不受胸內(nèi)壓力影響，大約35％合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。心濁音界正常或稍增大，多數(shù)患者有收縮期心尖負性搏動，在胸骨左緣Ⅲ一Ⅳ肋問可聞及舒張早期額外音，即心包叩擊音。心率較快，有時可出現(xiàn)心房顫動、心房撲動等異常節(jié)律。慢性腎小球腎炎（1）慢性起病,或急性起病經(jīng)治不愈轉(zhuǎn)為慢性,病史1年以上；（2）病情遷延,時輕時重,腎功能逐漸減退,后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等。（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓。（4）輔助檢查(如超聲波、腎圖、X線等)除外繼發(fā)性者或其他疾患。與肝硬化并發(fā)癥的鑒別1．上消化道出血 （1）消化性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛病史，內(nèi)窺鏡確診。（2）胃癌：近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，大便潛血試驗持續(xù)陽性。內(nèi)窺鏡確診2．肝性腦病（1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。(50mg/dl)。 （2）尿毒癥。尿毒癥的臨床表現(xiàn)非常復雜，可累及全身各個臟器和組織。（3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上）思考題:?,對肝硬化有確診價值的是哪項?為什么???病例二一、 診斷、依據(jù)診斷:急性胰腺炎二、 1依據(jù):臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶的改變。影象學證據(jù)為診斷急性胰腺炎的三個標準，三個條件有兩個滿足就可確立診斷。重癥胰腺炎血尿淀粉酶可不高。分型：輕癥。重癥胰腺炎的臨床特點：卡蘭氏征、特納征。腹膜炎體征，血性腹水。腹腔外多臟器受累為標準，包括(1).心臟：表現(xiàn)為休克、心動過速（常超過130次/分）、心律失常等心電圖異常改變；(2).肺：呼吸困難、氧分壓小于60mmHg；(3).腎臟：尿量小于50ml/24小時，血尿素氮、肌酐增高；(4).代謝：血鈣離子濃度、pH值、白蛋白均減少或下降；(5).血液系統(tǒng)：紅細胞比積下降，DIC發(fā)生；(6).神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙。實驗室檢查：（1）血鈣；（2）血糖(無糖尿病史)；（3）白細胞18X109/L；（4）ALT250 U/L；（5）LDH350U；（6）BUN mmol/L。（7）腹水淀粉酶明顯升高。(8) B型超聲波、CT:輕癥者胰腺非特異性增大。重癥者：單個或更多的胰外液體積聚；胰腺及其鄰近部位氣體積聚或意外液體大量累及腹膜后間隙。網(wǎng)膜囊或網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加。本例不支持。二、鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史,腹痛突然加重,腹肌緊張如板狀,壓痛、反跳痛。肝濁音界消失,腸鳴音減弱，腹腔穿刺有膿性液體。X線透視：膈下有游離氣體。 膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。墨菲氏征陽性，血尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。（闡明與胰腺炎的因果關(guān)系，列舉病因）急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，肛門無排氣排便?？梢娔c型及蠕動波，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音亢進或減弱，有氣過水音。腹部X線可見液氣平面。血尿淀粉酶輕度升高。 病毒性肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶升高、病毒標志物陽性，有肝功能損害。但不是病毒性肝炎。劇烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。肝功能損害與胰膽道炎癥水腫、細菌內(nèi)毒素等作用有關(guān)。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，心前區(qū)或上腹部疼痛。心律不整，心臟雜音及附加音。心電圖及心肌酶有動態(tài)變化。血尿淀粉酶正常。思考題:??（舉例說明）3．重癥胰腺炎出現(xiàn)手足搐搦的機理是什么？病例三、依據(jù)診斷：消化性潰瘍并出血,慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,解黑便。: 中度貧血貌，上腹部壓痛。: 血紅蛋白80/L 糞便隱血 + + +：球部激惹征和球部畸形。5. 確診有待胃鏡檢查和黏膜活檢。問題：消化性潰瘍X線鋇餐的表現(xiàn)？答：正面觀，潰瘍龕影呈圓形、橢圓型或線形，邊緣光滑，周圍可見水腫組織形成的透光圈，在愈合過程中，由于纖維組織增生，可見纖細的黏膜皺襞向龕影集中。在切面觀，龕影可突出腔外，呈乳頭狀、半圓形或漏斗形。2．X線鋇餐檢查為陰性，是否可除外消化性潰瘍？答：不能。因為下述情況潰瘍不能顯示 （1）.潰瘍過淺,鋇劑不能填充。（2）.潰瘍壁龕內(nèi)有黏液或血液。（3）.潰瘍周圍水腫的邊緣將潰瘍閉合。（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上、下穹隆,甚至十二指腸球極為相似。3 消化性潰瘍內(nèi)鏡下的表現(xiàn)如何？答：潰瘍通常呈圓形、橢圓型或線形，邊緣銳利；基底光滑，為壞死組織所覆蓋，呈灰白色或黃白色，有時呈褐色（陳舊出血）；周圍黏膜充血水腫，略隆起；皺襞放射至潰瘍壁龕的邊緣。4．胃鏡檢查和黏膜活檢與X線鋇餐檢查比較，哪種檢查的準確性高？為什么？答：胃鏡檢查不僅可對胃、十二指腸黏膜直接觀察、攝影，還可在直視下取胃黏膜活檢和HP檢測。在潰瘍太小或太表淺時， X線鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診。 X線鋇餐檢查看似良性的胃潰瘍中，部分為惡性的，反之部分看似惡性的胃潰瘍，胃鏡及病理檢查證明是良性的。二、鑒別診斷？功能性消化不良臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和食欲減退等。若為潰瘍型，有時癥狀酷似消化性潰瘍。但功能性消化不良檢查無器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查胃黏膜正?；蛑挥休p度胃炎。2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸。膽囊腫大，墨菲氏征陽性，白細胞升高。對不典型者，需行B型超聲、CT檢查或膽道造影檢查。3. 消化性潰瘍與胃癌的鑒別？年齡＞45歲，上腹痛明顯，納差，消瘦，貧血，大便潛血持續(xù)陽性者應警惕胃癌。 但早期胃癌與胃潰瘍很難從癥狀上作出鑒別。必須依賴胃鏡檢查和黏膜活檢和X線鋇餐檢查。X線鋇餐檢查(1).良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。(2).良性潰瘍底部常平滑,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀。(3).良性潰瘍突出在胃壁輪廓以外,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內(nèi)。 (4).良性潰瘍周圍黏膜水腫范圍小,突入胃腔不深,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損。(5).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和