【正文】 申請單合格率≥95%。4. 傳染病漏報率為0。5. 醫(yī)療事故（醫(yī)療、醫(yī)技、護理）發(fā)生次數0。急診科醫(yī)療質量標準1. 急診與出院診斷符合率≥95%。2. 急診病歷書寫合格率≥92%。3. 急診處方書寫合格率≥95%。4. 留觀病歷甲級率≥90%。5. 急診危重患者搶救成功率≥80%。6. 各種申請單合格率≥95%。7. 急救藥品器材配備完善、儀器完好率100%。8. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100%。9. 急診留觀時間≤48小時。核醫(yī)學醫(yī)療質量標準1. 窗口劃價等待時間≤10分鐘。2. 核醫(yī)學檢查隨訪率≥10%。3. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%4. 檢查報告誤診率≤3％5. 報告及時性≥95%影像科醫(yī)療質量標準1. 影像學檢查劃價/取片等待時間≤10分鐘。2. 普通平片檢查開始至出具診斷報告時間≤30分鐘。3. CT、MRI、各種造影學自收到檢查申請單至出具診斷報告時間≤48小時。4. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%5. 檢查報告誤診率≤3％6. 報告及時性≥95%7. 放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報告隨訪率10%。8. 常規(guī)X線片甲級片率＞40%，廢片率＜3%。CR、DR片甲級片率＞90%，廢片率＜1%。CT和MRI甲片率＞95%，廢片率＜%。檢驗科醫(yī)療質量標準1. 確保24小時急診服務。2. 無過期試劑。3. 急診檢驗結果回報時間、臨檢≤30分鐘。生化≤60分鐘。4. 平診檢驗結果回報時間、常規(guī)臨檢≤30分鐘。生化≤24小時。免疫≤48小時?！?5%≤3％≥95%(PT≥80%)；、免疫室間質評全年平均合格(PT≥80%)。病理科醫(yī)療質量標準1. 接到送檢標本到出具時間≤30分鐘。2. 活檢≤72小時。3. 大標本（免疫組化）小于7天。4. 冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率≥95%。5. 確保24小時急診服務。6. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%7. 檢查報告誤診率≤3％8. 報告及時性≥95%藥劑科醫(yī)療質量標準1. 調配處方出門差錯率≤1/10000。2. 飲片配方總量誤差：≤5%。3. 處方合格率≥95%。第五章 基礎醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進建立健全醫(yī)療質量管理組織醫(yī)院明確規(guī)定院長是醫(yī)療質量的第一責任人，建立以院長為首的醫(yī)療質量管理委員會，定期開展醫(yī)療質量管理工作，研究和處理醫(yī)療質量管理中存在的問題，并監(jiān)督改進；科主任是科室質量的第一責任人，科室建立以科主任為首的質量控制小組，主持科室醫(yī)療質量管理工作，健全科室醫(yī)療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評。院、科兩級醫(yī)療質量管理組織應定期開展醫(yī)療質量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進和不斷提高。(2)健全相關專業(yè)委員會和人員配備除上述院、科兩級質量管理組織外，還須建立健全藥事、院感、輸血、倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由分管副院長任主任委員，由相關科室負責人和護士長任委員，掛靠在相應科室。定期開展管理活動，在召開委員會成員討論分析會，專題研究醫(yī)療質量工作情況及改進措施。人員配備：全院病床數與職工總人數之比為1:—。其中，衛(wèi)生技術人員占全院總職工人數75％以上，在技術結構上主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，住院醫(yī)師之比符合(醫(yī)療機構基本標準)要求．各級業(yè)務人員具備的基本條件(1)各級醫(yī)師業(yè)務技能水平住院醫(yī)師：熟悉本科基礎醫(yī)學理論，掌握常見病、多發(fā)病的診斷要點，治療原則及急癥搶救原則，能進行全面系統(tǒng)的體格檢查，書寫合格的病歷，熟悉本專業(yè)有關的各種檢驗，特殊檢查的臨床意義，熟悉基本知識，熟練基本技能、掌握常用藥物的臨床應用。主治醫(yī)師：熟悉對住院醫(yī)師的各項業(yè)務要求，能指導住院醫(yī)師的日常工作，掌握較系統(tǒng)的有關本科的理論知識及各種診斷技能，能應用國內先進技術，有處理疑難病癥的能力，對急癥能正確進行搶救，能擔任一定的教學和科研工作，每年要撰寫一篇有一定價值的學術論文。主任或副主任醫(yī)師：精通本科的理論知識及復雜的診療操作技術，能處理復雜的疑難病例，掌握有關本科的國內、外新技術、新理論，并應用于臨床，能指導下級醫(yī)師開展工作，具有學科帶頭人的能力，能完成教學和科研任務。每年至少在省級以上刊物上發(fā)表一篇學術論文，2—3年至少在國家級刊物上發(fā)表一篇學術論文，3—5年取得一項市級以上科技成果。醫(yī)技人員參照相應條件。(2)各級護理專業(yè)技能水平護士：了解護理專業(yè)基礎理論、基礎知識，掌握常用的護理操作；能獨立完成一般性護理技術，具備應急處理能力；能正確書寫護理記錄，觀察病情變化，配合醫(yī)生搶救病人。護師；熟悉護理專業(yè)基礎理論和?？谱o理理論；熟悉掌握常用護理技術操作；能獨立處理護理工作中較復雜的護理技術問題，具有一定的教學能力，能總結護理工作中的經驗，了解省內護理工作動態(tài)。主管護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有較系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能解決復雜的護理技術問題，具有較強的科研和教學能力；能撰寫具有一定水平的學術論文或經驗總結。副主任護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能夠解決急、重，疑難病人的護理技術問題；根據醫(yī)院具體條件引進先進技術，提高護理質量，發(fā)展護理學科；具有較強的科研和教學能力，能撰寫具有較高水平的學術論文或經驗總結。 (3)對各級業(yè)務人員的技能水平實行動態(tài)考核和管理，經考核的技能水平與其職稱級別的聘用掛鉤。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的12項核心制度山西省衛(wèi)生廳確定的12項核心制度是：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。我院結合實際情況制定了上述12項核心制度，各科室在工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行，貫徹落實。強化“三基三嚴”訓練和全員質量及安全教育長期堅持“三基三嚴”訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增強全院醫(yī)務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院在每年的繼續(xù)教育培訓中均要安排有關療質量和醫(yī)療安全的培訓講座，要求各科室每月進行“三基”考試、考核不少于一次，醫(yī)務科對各科室組織檢查考核，檢查結果納入科室績效管理。加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進制定醫(yī)療質量關健環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質量持續(xù)改進，保證了關健、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量，就保證了醫(yī)療安全。醫(yī)院確定的醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術室、ICU、急診科、新生兒病房、產房，感染疾病科，供應室、檢驗科、血透室，口腔科等． 嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓制度，遵守診療操作技術規(guī)程、規(guī)范和常規(guī)．有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現并整改醫(yī)療質量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要部位的管理和急、重、危病人的急診搶救工作；根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。建立技術準入制度和實施程序 為規(guī)范新醫(yī)療枝術和項目的引進開展，防范醫(yī)療風險，建立《新技術新業(yè)務準入管理制度》明確規(guī)定新技術，新業(yè)務開展的審批準入程序、培訓授權程序及安全評估等內容．為減輕新技術、新業(yè)務開展過程中技術損害事件對病人的損害程度，控制損害范圍，制定相應的處置預案，對損害發(fā)生后的報告程序、應急處置及如何中止該項技術等作出明確規(guī)定。建立健全三級醫(yī)療風險預警機制醫(yī)院建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重點科室，重點項目和重點人員進行風險預警管理，對隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取管理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯、甚至醫(yī)療事故。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調醫(yī)患關系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報告和處理．不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現象。黨辦和醫(yī)務科是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都要熱情接待，認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺和互信基礎，不得發(fā)生推諉投訴或越級上訪現象。醫(yī)務科要定期召開醫(yī)療安全總結分析會，總結經驗，吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，要根據醫(yī)院的有關規(guī)定進行處理。實行醫(yī)療質量管理責任追究制醫(yī)院制定完善的醫(yī)療質量管理與程序改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全實行責任追究制．每月對醫(yī)療質量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時糾正缺陷和差錯。完善基礎設施，改善就診環(huán)境完善床單元及病房基礎設施．保證基礎醫(yī)療設備運轉良好，緊跟醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，積極引進新技術，新項目，掌握最先進的診療技術，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，每年醫(yī)院財務預算中，應有相當比例的經費，進行基礎醫(yī)療儀器設備更新換代和購置先進的新設備，并要在某些設備上處于同級醫(yī)院的水平或領先水平。1抓好藥品、物品、器材的及時合理供應藥劑科實行計劃購藥，根據國家有關部門的規(guī)定進行招標或集中招標采購。臨床上使用的藥品、藥材、物品必須達到國家發(fā)布的有關規(guī)定和標準。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，不購或不提供“三無”偽劣、過期、失效藥品，保證醫(yī)療安全。1加強后勤保障，滿足臨床需要后勤保障系統(tǒng)應保證臨床上所需的一切物資供應，堅持“三下”(下送、下修、下收)“一上門”(上門服務)的工作作風，學習業(yè)務知識，提高工作質量。水、電、氣等的供應，應切實做到及時、準確、優(yōu)質、安全。經常深入科室，了解醫(yī)療及其它部門的需要，制定工作計劃并檢查監(jiān)督計劃執(zhí)行。水、電、氣、醫(yī)療儀器、設備的損壞或故障應在臨床科室報告后及時做出答復，提出解決問題的具體方法，及時排除故障，使診療搶救工作順利進行，保障醫(yī)療、教學、科研工作順利進行。第六章 醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理與持續(xù)改進有了良好的基礎醫(yī)療質量，還必須對醫(yī)療過程的主要環(huán)節(jié)進行管理和控制，才能保證和提高醫(yī)療質量。其管理和控制主要是以下四方面工作：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》。對法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度職責的培訓和執(zhí)行實施目標管理，保證各項法律法規(guī)及規(guī)章制度的執(zhí)行，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質量。臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進臨床醫(yī)療質量管理是堅持以病歷質量管理為核心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的12項核心制度：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。嚴格遵守診療技術操作常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現并整改醫(yī)療質量和安全隱患，突出抓好急、重、危病人的急診搶救工作。病歷書寫質量，是醫(yī)療質量和服務質量的綜合反映。病歷按山西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》。甲級病歷的比例必須達90％以上。不允許出現丙級病歷。醫(yī)務科每月對各科室的病歷質量進行檢查，檢查結果與當月績效掛鉤，對查出的缺陷，要求制定整改措施，及時改進。嚴格執(zhí)行醫(yī)院查房制度，每月進行一次院級查房，每次重點查一個臨床科室，檢查醫(yī)療工作質量和解決臨床工作中的問題。醫(yī)務科經常深入病房了解情況，發(fā)現問題及時解決，并向院里反映。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)、科主任每周必須進行兩次查房，解決危重、疑難病人的診斷、治療問題。主治醫(yī)師每天應帶領所在病區(qū)的醫(yī)師對病區(qū)的病人進行查房，解決診斷、治療上的問題。住院醫(yī)師每天應對所管的病人進行兩次以上查房，了解病人的病情變化，向上級醫(yī)師報告，并提出自己的處理意見。內外科主任對所屬范圍的科室每1—2周查房一次，解決疑難病例，指導疑難危重病人的診治工作和檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的落實情況，從制度上保證醫(yī)療質量的提高。診斷質量標準：診斷正確、全面、及時。療效判定標準：嚴格按照相關標準進行評定。醫(yī)技科室工作質量管理與持續(xù)改進現代醫(yī)院管理中，醫(yī)技科室占有很重要的地位。各醫(yī)技科室要嚴格履行三級醫(yī)師負責制，科內人員崗位責任制。不得隨意停診，不得借故推諉或阻難臨床科室。各科室發(fā)出的報告單，內容詳細，數據準確，診斷客觀，報告及時。急診病人隨到隨撿，及時發(fā)送報告。各種檢查應盡量滿足臨床的需要，具備條件的檢查項目必須開展。醫(yī)技科室中，具有不同的特點。其管理辦法是根據各科的特點找出質量管理點，所謂質量管理點就是一個部門或一項工作質量問題要點，要加以重點管理和評價。各醫(yī)技科室都要提出質量標準要求。檢驗科要建立室間控制和室內控制，參加省、市質量控制管理。其他科室根據本科特點也要有質量控制措施和管理辦法。臨床護理工作質量管理與持續(xù)改進方案由護理部另行制定。第七章 終末醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進終末醫(yī)療質量管理主要是指醫(yī)療效果的評價與反饋。采用終末病歷質控和質量指標考核的方法，對終末醫(yī)療質量進行分析、評價和持續(xù)改進。單病種質量管理相關科室提出本科室的病種和管理辦法。(1)選擇病種的原則所選病種能反映本科或醫(yī)院醫(yī)療工作的特點，能反映本科室的醫(yī)療實際情況和醫(yī)療技術水平．所選病種的數量：十四種。(2)制定終末質量指標應當反映出“療效好、時間短，費用合理”的原則。指標內容，選擇治療有效率(治愈率與好轉率之和)，平均住院日數和平均住院費用三項指標。指標正常范圍值的確定，所選病種前述三項指標前三年的平均值(x)為參考值。(3)分析和評價，采用“病種質量達標率”進行分析與評價。評價與反饋：醫(yī)務科每年分析評價一