【正文】 申請單合格率≥95%。4. 傳染病漏報率為0。5. 醫(yī)療事故（醫(yī)療、醫(yī)技、護理）發(fā)生次數(shù)0。急診科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 急診與出院診斷符合率≥95%。2. 急診病歷書寫合格率≥92%。3. 急診處方書寫合格率≥95%。4. 留觀病歷甲級率≥90%。5. 急診危重患者搶救成功率≥80%。6. 各種申請單合格率≥95%。7. 急救藥品器材配備完善、儀器完好率100%。8. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100%。9. 急診留觀時間≤48小時。核醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 窗口劃價等待時間≤10分鐘。2. 核醫(yī)學(xué)檢查隨訪率≥10%。3. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準確率≥95%4. 檢查報告誤診率≤3％5. 報告及時性≥95%影像科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 影像學(xué)檢查劃價/取片等待時間≤10分鐘。2. 普通平片檢查開始至出具診斷報告時間≤30分鐘。3. CT、MRI、各種造影學(xué)自收到檢查申請單至出具診斷報告時間≤48小時。4. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準確率≥95%5. 檢查報告誤診率≤3％6. 報告及時性≥95%7. 放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報告隨訪率10%。8. 常規(guī)X線片甲級片率＞40%，廢片率＜3%。CR、DR片甲級片率＞90%，廢片率＜1%。CT和MRI甲片率＞95%，廢片率＜%。檢驗科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 確保24小時急診服務(wù)。2. 無過期試劑。3. 急診檢驗結(jié)果回報時間、臨檢≤30分鐘。生化≤60分鐘。4. 平診檢驗結(jié)果回報時間、常規(guī)臨檢≤30分鐘。生化≤24小時。免疫≤48小時。≥95%≤3％≥95%(PT≥80%)；、免疫室間質(zhì)評全年平均合格(PT≥80%)。病理科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 接到送檢標(biāo)本到出具時間≤30分鐘。2. 活檢≤72小時。3. 大標(biāo)本（免疫組化）小于7天。4. 冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率≥95%。5. 確保24小時急診服務(wù)。6. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準確率≥95%7. 檢查報告誤診率≤3％8. 報告及時性≥95%藥劑科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準1. 調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000。2. 飲片配方總量誤差：≤5%。3. 處方合格率≥95%。第五章 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院明確規(guī)定院長是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，建立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，研究和處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，并監(jiān)督改進；科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動，組織質(zhì)量考評。院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和不斷提高。(2)健全相關(guān)專業(yè)委員會和人員配備除上述院、科兩級質(zhì)量管理組織外，還須建立健全藥事、院感、輸血、倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由分管副院長任主任委員，由相關(guān)科室負責(zé)人和護士長任委員，掛靠在相應(yīng)科室。定期開展管理活動，在召開委員會成員討論分析會，專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作情況及改進措施。人員配備：全院病床數(shù)與職工總?cè)藬?shù)之比為1:—。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總職工人數(shù)75％以上，在技術(shù)結(jié)構(gòu)上主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，住院醫(yī)師之比符合(醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準)要求．各級業(yè)務(wù)人員具備的基本條件(1)各級醫(yī)師業(yè)務(wù)技能水平住院醫(yī)師：熟悉本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，掌握常見病、多發(fā)病的診斷要點，治療原則及急癥搶救原則，能進行全面系統(tǒng)的體格檢查，書寫合格的病歷，熟悉本專業(yè)有關(guān)的各種檢驗，特殊檢查的臨床意義，熟悉基本知識，熟練基本技能、掌握常用藥物的臨床應(yīng)用。主治醫(yī)師：熟悉對住院醫(yī)師的各項業(yè)務(wù)要求，能指導(dǎo)住院醫(yī)師的日常工作，掌握較系統(tǒng)的有關(guān)本科的理論知識及各種診斷技能，能應(yīng)用國內(nèi)先進技術(shù)，有處理疑難病癥的能力，對急癥能正確進行搶救，能擔(dān)任一定的教學(xué)和科研工作，每年要撰寫一篇有一定價值的學(xué)術(shù)論文。主任或副主任醫(yī)師：精通本科的理論知識及復(fù)雜的診療操作技術(shù)，能處理復(fù)雜的疑難病例，掌握有關(guān)本科的國內(nèi)、外新技術(shù)、新理論，并應(yīng)用于臨床，能指導(dǎo)下級醫(yī)師開展工作，具有學(xué)科帶頭人的能力，能完成教學(xué)和科研任務(wù)。每年至少在省級以上刊物上發(fā)表一篇學(xué)術(shù)論文，2—3年至少在國家級刊物上發(fā)表一篇學(xué)術(shù)論文，3—5年取得一項市級以上科技成果。醫(yī)技人員參照相應(yīng)條件。(2)各級護理專業(yè)技能水平護士：了解護理專業(yè)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識，掌握常用的護理操作；能獨立完成一般性護理技術(shù)，具備應(yīng)急處理能力；能正確書寫護理記錄，觀察病情變化，配合醫(yī)生搶救病人。護師；熟悉護理專業(yè)基礎(chǔ)理論和?？谱o理理論；熟悉掌握常用護理技術(shù)操作；能獨立處理護理工作中較復(fù)雜的護理技術(shù)問題，具有一定的教學(xué)能力，能總結(jié)護理工作中的經(jīng)驗，了解省內(nèi)護理工作動態(tài)。主管護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有較系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內(nèi)護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能解決復(fù)雜的護理技術(shù)問題，具有較強的科研和教學(xué)能力；能撰寫具有一定水平的學(xué)術(shù)論文或經(jīng)驗總結(jié)。副主任護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內(nèi)護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能夠解決急、重，疑難病人的護理技術(shù)問題；根據(jù)醫(yī)院具體條件引進先進技術(shù)，提高護理質(zhì)量，發(fā)展護理學(xué)科；具有較強的科研和教學(xué)能力，能撰寫具有較高水平的學(xué)術(shù)論文或經(jīng)驗總結(jié)。 (3)對各級業(yè)務(wù)人員的技能水平實行動態(tài)考核和管理，經(jīng)考核的技能水平與其職稱級別的聘用掛鉤。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的12項核心制度山西省衛(wèi)生廳確定的12項核心制度是：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準入制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。我院結(jié)合實際情況制定了上述12項核心制度，各科室在工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行，貫徹落實。強化“三基三嚴”訓(xùn)練和全員質(zhì)量及安全教育長期堅持“三基三嚴”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識，增強全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進的自覺意識和能力．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院在每年的繼續(xù)教育培訓(xùn)中均要安排有關(guān)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的培訓(xùn)講座，要求各科室每月進行“三基”考試、考核不少于一次，醫(yī)務(wù)科對各科室組織檢查考核，檢查結(jié)果納入科室績效管理。加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)健環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標(biāo)準和實施措施，重點抓措施落實和質(zhì)量持續(xù)改進，保證了關(guān)健、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。醫(yī)院確定的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術(shù)期病人、輸血病人、藥物不良反應(yīng)病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術(shù)室、ICU、急診科、新生兒病房、產(chǎn)房，感染疾病科，供應(yīng)室、檢驗科、血透室，口腔科等． 嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓(xùn)制度，遵守診療操作技術(shù)規(guī)程、規(guī)范和常規(guī)．有效防范，控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要部位的管理和急、重、危病人的急診搶救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。建立技術(shù)準入制度和實施程序 為規(guī)范新醫(yī)療枝術(shù)和項目的引進開展，防范醫(yī)療風(fēng)險，建立《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度》明確規(guī)定新技術(shù)，新業(yè)務(wù)開展的審批準入程序、培訓(xùn)授權(quán)程序及安全評估等內(nèi)容．為減輕新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中技術(shù)損害事件對病人的損害程度，控制損害范圍，制定相應(yīng)的處置預(yù)案，對損害發(fā)生后的報告程序、應(yīng)急處置及如何中止該項技術(shù)等作出明確規(guī)定。建立健全三級醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制醫(yī)院建立一套完整的三級醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重點科室，重點項目和重點人員進行風(fēng)險預(yù)警管理，對隱患及時發(fā)出預(yù)警信號，迅速采取管理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯、甚至醫(yī)療事故。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報告和處理．不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復(fù)現(xiàn)象。黨辦和醫(yī)務(wù)科是受理和調(diào)查處理投訴的部門，對任何投訴都要熱情接待，認真調(diào)查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級上訪現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科要定期召開醫(yī)療安全總結(jié)分析會，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，要根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進行處理。實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制醫(yī)院制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與程序改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全實行責(zé)任追究制．每月對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問題的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，及時糾正缺陷和差錯。完善基礎(chǔ)設(shè)施，改善就診環(huán)境完善床單元及病房基礎(chǔ)設(shè)施．保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進新技術(shù)，新項目，掌握最先進的診療技術(shù)，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，每年醫(yī)院財務(wù)預(yù)算中，應(yīng)有相當(dāng)比例的經(jīng)費，進行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代和購置先進的新設(shè)備，并要在某些設(shè)備上處于同級醫(yī)院的水平或領(lǐng)先水平。1抓好藥品、物品、器材的及時合理供應(yīng)藥劑科實行計劃購藥，根據(jù)國家有關(guān)部門的規(guī)定進行招標(biāo)或集中招標(biāo)采購。臨床上使用的藥品、藥材、物品必須達到國家發(fā)布的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，不購或不提供“三無”偽劣、過期、失效藥品，保證醫(yī)療安全。1加強后勤保障，滿足臨床需要后勤保障系統(tǒng)應(yīng)保證臨床上所需的一切物資供應(yīng)，堅持“三下”(下送、下修、下收)“一上門”(上門服務(wù))的工作作風(fēng)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高工作質(zhì)量。水、電、氣等的供應(yīng)，應(yīng)切實做到及時、準確、優(yōu)質(zhì)、安全。經(jīng)常深入科室，了解醫(yī)療及其它部門的需要，制定工作計劃并檢查監(jiān)督計劃執(zhí)行。水、電、氣、醫(yī)療儀器、設(shè)備的損壞或故障應(yīng)在臨床科室報告后及時做出答復(fù)，提出解決問題的具體方法，及時排除故障，使診療搶救工作順利進行，保障醫(yī)療、教學(xué)、科研工作順利進行。第六章 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理與持續(xù)改進有了良好的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，還必須對醫(yī)療過程的主要環(huán)節(jié)進行管理和控制，才能保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。其管理和控制主要是以下四方面工作：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》。對法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度職責(zé)的培訓(xùn)和執(zhí)行實施目標(biāo)管理，保證各項法律法規(guī)及規(guī)章制度的執(zhí)行，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床醫(yī)療質(zhì)量管理是堅持以病歷質(zhì)量管理為核心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的12項核心制度：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準入制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。嚴格遵守診療技術(shù)操作常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，突出抓好急、重、危病人的急診搶救工作。病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的綜合反映。病歷按山西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》。甲級病歷的比例必須達90％以上。不允許出現(xiàn)丙級病歷。醫(yī)務(wù)科每月對各科室的病歷質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤，對查出的缺陷，要求制定整改措施，及時改進。嚴格執(zhí)行醫(yī)院查房制度，每月進行一次院級查房，每次重點查一個臨床科室，檢查醫(yī)療工作質(zhì)量和解決臨床工作中的問題。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常深入病房了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并向院里反映。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)、科主任每周必須進行兩次查房，解決危重、疑難病人的診斷、治療問題。主治醫(yī)師每天應(yīng)帶領(lǐng)所在病區(qū)的醫(yī)師對病區(qū)的病人進行查房，解決診斷、治療上的問題。住院醫(yī)師每天應(yīng)對所管的病人進行兩次以上查房，了解病人的病情變化，向上級醫(yī)師報告，并提出自己的處理意見。內(nèi)外科主任對所屬范圍的科室每1—2周查房一次，解決疑難病例，指導(dǎo)疑難危重病人的診治工作和檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的落實情況，從制度上保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。診斷質(zhì)量標(biāo)準：診斷正確、全面、及時。療效判定標(biāo)準：嚴格按照相關(guān)標(biāo)準進行評定。醫(yī)技科室工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進現(xiàn)代醫(yī)院管理中，醫(yī)技科室占有很重要的地位。各醫(yī)技科室要嚴格履行三級醫(yī)師負責(zé)制，科內(nèi)人員崗位責(zé)任制。不得隨意停診，不得借故推諉或阻難臨床科室。各科室發(fā)出的報告單，內(nèi)容詳細，數(shù)據(jù)準確，診斷客觀，報告及時。急診病人隨到隨撿，及時發(fā)送報告。各種檢查應(yīng)盡量滿足臨床的需要，具備條件的檢查項目必須開展。醫(yī)技科室中，具有不同的特點。其管理辦法是根據(jù)各科的特點找出質(zhì)量管理點，所謂質(zhì)量管理點就是一個部門或一項工作質(zhì)量問題要點，要加以重點管理和評價。各醫(yī)技科室都要提出質(zhì)量標(biāo)準要求。檢驗科要建立室間控制和室內(nèi)控制，參加省、市質(zhì)量控制管理。其他科室根據(jù)本科特點也要有質(zhì)量控制措施和管理辦法。臨床護理工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案由護理部另行制定。第七章 終末醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進終末醫(yī)療質(zhì)量管理主要是指醫(yī)療效果的評價與反饋。采用終末病歷質(zhì)控和質(zhì)量指標(biāo)考核的方法，對終末醫(yī)療質(zhì)量進行分析、評價和持續(xù)改進。單病種質(zhì)量管理相關(guān)科室提出本科室的病種和管理辦法。(1)選擇病種的原則所選病種能反映本科或醫(yī)院醫(yī)療工作的特點，能反映本科室的醫(yī)療實際情況和醫(yī)療技術(shù)水平．所選病種的數(shù)量：十四種。(2)制定終末質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)當(dāng)反映出“療效好、時間短，費用合理”的原則。指標(biāo)內(nèi)容，選擇治療有效率(治愈率與好轉(zhuǎn)率之和)，平均住院日數(shù)和平均住院費用三項指標(biāo)。指標(biāo)正常范圍值的確定，所選病種前述三項指標(biāo)前三年的平均值(x)為參考值。(3)分析和評價，采用“病種質(zhì)量達標(biāo)率”進行分析與評價。評價與反饋：醫(yī)務(wù)科每年分析評價一