【正文】 進行支付。藥店支付過程與醫(yī)院普通門診類似。 醫(yī)保軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 28 頁 業(yè)務(wù)處理過程可分為參保管理、繳費核定、個人帳戶管理、基金征集、待遇審批、審核結(jié)算、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理和基金財務(wù)等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。 申報核定：辦理繳費工資基數(shù)的年度核定和日常核定；確認生成基本醫(yī)療保險月申報繳費金額；負責補繳和退款的處理；根據(jù)基金到位情況生成和維護單位黑名單；對欠繳單位按規(guī)定發(fā)出催繳通知書或征收滯納金。 待遇審批：為控制醫(yī)療費用限制醫(yī)療行為，在醫(yī)療費用發(fā)生前，對一些特殊醫(yī)療行為需要進行事前審批，審批后才允許對屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用進行首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 29 頁 報銷；主要包括有長期居外的審批、異地安置的審批、轉(zhuǎn)外治療的審批、住院中途轉(zhuǎn)院的審批、特殊人群診療項目與特殊用藥的審批、特殊病種就診的審批。審核的醫(yī)療費用主要包括定點醫(yī)院的普通門診、門診特殊病種、急診 、住院費用和家庭病床費用，定點藥店的醫(yī)療費用，及個人的長期居外、異地安置、臨時外出、轉(zhuǎn)外治療等外埠醫(yī)療費用等。 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理：包括定點的逐級申報和審批，對定點醫(yī)院和定點藥店的日常監(jiān)督、登記變更與信息維護、年度注冊與評審等內(nèi)容。每月根據(jù)業(yè)務(wù)產(chǎn)生的收繳月報生成托收信息，通過托收單向銀行進行反復托收，通過現(xiàn)金和支票直接繳納， 到帳后進行到帳基金分配和個人帳戶記帳處理，并及時將基金收繳情況及時通知社保相關(guān)部門；醫(yī)保中心審核確認后，對個人帳戶基金、統(tǒng)籌基金、大額基金及公務(wù)員互助基金進行支付；在業(yè)務(wù)辦理人員和單位變更時同步辦理基金收入或支出處理；在基金處理同時進行帳務(wù)處理，帳務(wù)處理支持一般勞社局行政財務(wù)的業(yè)務(wù)處理。 卡應用，提供完整卡管理、必要的安全機制及數(shù)據(jù)一致性機制，實現(xiàn)參保人首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 30 頁 員用卡上個人帳戶向定點醫(yī)院和定點藥店直接支付個人自費和自付部分，保證個人帳戶實時扣減，同時保證適時充值，從而有效的緩解了網(wǎng)絡(luò)傳輸和系統(tǒng)處理壓力。 (2) 系統(tǒng) 硬件系 統(tǒng)遵循數(shù)據(jù)庫服務(wù)器 /應用服務(wù)器 /瀏覽器三層構(gòu)架，軟件系統(tǒng)遵循 B/S結(jié)構(gòu)。采用安全、高效、穩(wěn)定、開放的 Unix 操作系統(tǒng)，能支持多 CPU、容錯技術(shù)、冗災技術(shù)、集群技術(shù)，具有靈活的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和可擴展能力。 (3) 卡 采用 CPU 卡，記錄個人基本信息、個人帳 戶和醫(yī)保信息等內(nèi)容，保證一人一卡、一卡一帳、一人一帳；保證持卡消費，卡作為身份標識，終端消費以卡上數(shù)據(jù)為準；目前主體應用是醫(yī)療保險應用，在醫(yī)療保險領(lǐng)域的應用順利完成后，將首先擴展于社會保險的各個領(lǐng)域，以后在擴充于醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保健、基本養(yǎng)老、民政救助、社會服務(wù)等其他相關(guān)領(lǐng)域。第三方包括政府機構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn) 品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、科研機構(gòu)等；參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店在查詢非本對象信息時也屬于第三方。 一般約束 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 32 頁 Call Center 服務(wù)的數(shù)據(jù)源來源于醫(yī)保信息系統(tǒng)，服務(wù)內(nèi)容隨醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和完成情況而有變化， Call Center 的建設(shè)進度與醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進度相適應，從而使 Call Center 服務(wù)內(nèi)容是逐步完善逐步建設(shè)。下面詳細說明面向勞社局、參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店、醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商的 Call Center 服務(wù)內(nèi)容。 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 33 頁 （ 3） 實現(xiàn)考慮 繳費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 報銷情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 參保人員 面向參保人員 Call Center 服務(wù)可提醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢、單 位繳費情況、個人繳費情況、個人帳戶情況、個人消費情況、個人報銷情況、個人電子病歷、就醫(yī)購藥指導信息的查詢。 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人繳費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 34 頁 （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 單位繳費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人帳戶情 況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人消費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人報銷情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人電子病歷查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 35 頁 （ 3） 實現(xiàn)考慮 就醫(yī)購藥指導查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 定點醫(yī)院 向定點醫(yī)院提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務(wù) 咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋等； 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 費用審批信息查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 費用支付情況查詢 （ 4） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 36 頁 （ 5） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 6） 實現(xiàn)考慮 定點審批查詢 （ 7） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 8） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 9） 實現(xiàn)考慮 運行故障反饋 （ 10） 業(yè)務(wù) 描述（處理步驟） （ 11） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 12） 實現(xiàn)考慮 定點藥店 向定點藥店提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)政策咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋； 醫(yī)保政策咨詢 （ 13） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 14） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 15） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢 （ 16） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 17） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 18） 實現(xiàn)考慮 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 37 頁 費用審批信息查詢 （ 19） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 20） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 21） 實現(xiàn)考慮 費用支付情況查詢 （ 22） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 23） 業(yè)務(wù)頻 率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 24） 實現(xiàn)考慮 定點審批查詢 （ 25） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 26） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 27） 實現(xiàn)考慮 運行故障反饋 （ 28） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 29） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 30） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商 向醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)政策咨詢、建設(shè)規(guī)范咨詢、運行故障反饋等。 勞社局 面向勞社局 Call Center 服務(wù)提供應用軟件操作指南、運營故障反饋； 應用軟件操作指南 （ 13） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 14） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生 時間、發(fā)生條件； （ 15） 實現(xiàn)考慮 運營故障反饋 （ 16） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 17） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 18） 實現(xiàn)考慮 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 40 頁 五、分段實施 由于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀和規(guī)劃，需要 Call Center 服務(wù)分段實施： 第一步：完成參保人員和參保單位的醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢和繳費信息查詢；醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商的建設(shè)支持； 第二步：完成參保人員消費信息；參保單位報銷信息；定點醫(yī)院、定點藥店的費用審核和支付信息； 第三步：完成勞動局應用軟件操作指南、運行故障支持等未完成的計劃內(nèi)容； 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 41 頁 第三部分 電子商務(wù)部分 一、 前言 目的 編寫目的 為明確首都電子商城信息系統(tǒng)對 Call Center 服務(wù)的業(yè)務(wù)需求，使 Call Center建設(shè)與首都電子商城系統(tǒng)建設(shè)能同步進行，并為首都電子商城系統(tǒng)建設(shè)和運營提供服務(wù)。 業(yè)務(wù)關(guān)系 外部對象及數(shù)據(jù)接口與交換 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 42 頁 外部對象數(shù)據(jù)接口包括首都電子商城網(wǎng)上支付系統(tǒng)（已建設(shè)）和首都電子商城 CRM 系統(tǒng)（未建設(shè)）。 三、功能需求 首都電子商城是進行網(wǎng)上交易的中介機構(gòu)，負責幫助向消費者收款和向入駐客戶轉(zhuǎn)帳兩方面的業(yè)務(wù)，因此決定了主要的使用者是：一、入駐商城的客戶（網(wǎng)站和企業(yè)）、二、使用該系統(tǒng)進行網(wǎng)上購物的消費者。例如：各商業(yè)銀行、 CA、物流配送等。 首都電子商城的 CRM 系統(tǒng)（未建設(shè)），但該系統(tǒng)建成后的首都點子商城入駐客戶資料部分應該包括所有入駐客戶的協(xié)議資料、客戶聯(lián)系資料、商城客戶管理資料以及客戶網(wǎng)上交易業(yè)務(wù)資料等，其中客戶業(yè)務(wù)資料可以不是該客戶最新的實時的網(wǎng)上交易統(tǒng)計，該數(shù)據(jù)庫中的信息應該與 call center 中心有一個接口，至少在客戶聯(lián)系方面與 call center 中心是隨時可以查詢并轉(zhuǎn)接。 功能劃分 首都電子商城的 call center 應該是能夠完成消費者需求，應該包括消費者使用首都點子商城和能夠查詢通過這個商城的訂單執(zhí)行狀態(tài)。能夠幫助未入駐的網(wǎng)站和企業(yè)了解怎樣入駐首都電子商城。 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 43 頁 商城入駐業(yè)務(wù)咨詢 簽約 業(yè)務(wù)審核 CRM 資料錄入 檔案管理 建立用戶檔案 BJCA 頒發(fā) BJCA證書 市場人員 商城站點 CallCenter 市場活動 《商城入駐協(xié)議》 服務(wù)選項與定價 客戶身份資料 《 BJCA 注冊表》 批準協(xié)議進入實施，下達《工作流程單》 記錄 /管理協(xié)議資費狀態(tài) 考核管理市場人員業(yè)績 客戶資料審驗 需完善 通過 《工作流程單》 協(xié)議及服務(wù)選項 《 BJCA 注冊表》 客戶身份資料 《工作流程單》 客戶身份資料 。 是向已經(jīng)入駐首都電子商城的客戶提供的各種服務(wù)項目， 內(nèi)容應包括入駐協(xié)議內(nèi)容情況查詢、 CA 證書的信息查詢、幫助聯(lián)系客戶主管等； 實現(xiàn)的方式是電話、網(wǎng)頁的 FAQ 和 ICC 方式； （二）網(wǎng)上交易首都電子商城網(wǎng)上支付工作流程（按照有網(wǎng)上銀行的方式設(shè)計）： 正式運行 開通服務(wù) 業(yè)務(wù)培訓 客戶端系統(tǒng) 安裝 /調(diào)試 業(yè)務(wù)測試 技術(shù)支持 關(guān)系維護 合約