【正文】 籌支付部分、個人支付部分進行記帳，定期向參保人員所屬的醫(yī)保中心申請結(jié)算，參保人員所屬的醫(yī)保中心審核后進行支付結(jié)算，通知社保中心 進行支付。 待遇審批：為控制醫(yī)療費用限制醫(yī)療行為，在醫(yī)療費用發(fā)生前，對一些特殊醫(yī)療行為需要進行事前審批，審批后才允許對屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用進行首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 29 頁 報銷；主要包括有長期居外的審批、異地安置的審批、轉(zhuǎn)外治療的審批、住院中途轉(zhuǎn)院的審批、特殊人群診療項目與特殊用藥的審批、特殊病種就診的審批。 卡應(yīng)用，提供完整卡管理、必要的安全機制及數(shù)據(jù)一致性機制，實現(xiàn)參保人首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 30 頁 員用卡上個人帳戶向定點醫(yī)院和定點藥店直接支付個人自費和自付部分，保證個人帳戶實時扣減，同時保證適時充值，從而有效的緩解了網(wǎng)絡(luò)傳輸和系統(tǒng)處理壓力。第三方包括政府機構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn) 品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、科研機構(gòu)等；參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店在查詢非本對象信息時也屬于第三方。 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人繳費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 34 頁 （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 單位繳費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人帳戶情 況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人消費情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人報銷情況查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 個人電子病歷查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 35 頁 （ 3） 實現(xiàn)考慮 就醫(yī)購藥指導(dǎo)查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 定點醫(yī)院 向定點醫(yī)院提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務(wù) 咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋等； 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 費用審批信息查詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 費用支付情況查詢 （ 4） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 36 頁 （ 5） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 6） 實現(xiàn)考慮 定點審批查詢 （ 7） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 8） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 9） 實現(xiàn)考慮 運行故障反饋 （ 10） 業(yè)務(wù) 描述（處理步驟） （ 11） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 12） 實現(xiàn)考慮 定點藥店 向定點藥店提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)政策咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋； 醫(yī)保政策咨詢 （ 13） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 14） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 15） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢 （ 16） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 17） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 18） 實現(xiàn)考慮 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 37 頁 費用審批信息查詢 （ 19） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 20） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 21） 實現(xiàn)考慮 費用支付情況查詢 （ 22） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 23） 業(yè)務(wù)頻 率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 24） 實現(xiàn)考慮 定點審批查詢 （ 25） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 26） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 27） 實現(xiàn)考慮 運行故障反饋 （ 28） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 29） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 30） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商 向醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商提供 Call Center 服務(wù)有醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)政策咨詢、建設(shè)規(guī)范咨詢、運行故障反饋等。例如：各商業(yè)銀行、 CA、物流配送等。 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 43 頁 商城入駐業(yè)務(wù)咨詢 簽約 業(yè)務(wù)審核 CRM 資料錄入 檔案管理 建立用戶檔案 BJCA 頒發(fā) BJCA證書 市場人員 商城站點 CallCenter 市場活動 《商城入駐協(xié)議》 服務(wù)選項與定價 客戶身份資料 《 BJCA 注冊表》 批準協(xié)議進入實施，下達《工作流程單》 記錄 /管理協(xié)議資費狀態(tài) 考核管理市場人員業(yè)績 客戶資料審驗 需完善 通過 《工作流程單》 協(xié)議及服務(wù)選項 《 BJCA 注冊表》 客戶身份資料 《工作流程單》 客戶身份資料 。 功能劃分 首都電子商城的 call center 應(yīng)該是能夠完成消費者需求，應(yīng)該包括消費者使用首都點子商城和能夠查詢通過這個商城的訂單執(zhí)行狀態(tài)。 業(yè)務(wù)關(guān)系 外部對象及數(shù)據(jù)接口與交換 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 42 頁 外部對象數(shù)據(jù)接口包括首都電子商城網(wǎng)上支付系統(tǒng)（已建設(shè)）和首都電子商城 CRM 系統(tǒng)（未建設(shè)）。下面詳細說明面向勞社局、參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店、醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商的 Call Center 服務(wù)內(nèi)容。采用安全、高效、穩(wěn)定、開放的 Unix 操作系統(tǒng)，能支持多 CPU、容錯技術(shù)、冗災(zāi)技術(shù)、集群技術(shù)，具有靈活的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和可擴展能力。 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理：包括定點的逐級申報和審批，對定點醫(yī)院和定點藥店的日常監(jiān)督、登記變更與信息維護、年度注冊與評審等內(nèi)容。 醫(yī)保軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 28 頁 業(yè)務(wù)處理過程可分為參保管理、繳費核定、個人帳戶管理、基金征集、待遇審批、審核結(jié)算、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理和基金財務(wù)等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。社保中心通過定期向銀行托收 進行基金征集，對未及時繳納的參保單位發(fā)催繳通知書，參保單位可持現(xiàn)金或支票到社保中心直接繳費。 Call Center 服務(wù)建設(shè)內(nèi)容和目標 向參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店宣傳政策，并透明業(yè)務(wù)處理； 與勞社局、定點醫(yī)院、定點藥店進行醫(yī)保系統(tǒng)運營維護內(nèi)容相互溝通的渠道； 醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商之間溝通的渠道； 二 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹 管理機構(gòu) 北京市社會保 障系統(tǒng)醫(yī)療保險子系統(tǒng)涉及到北京市勞動局醫(yī)療保險處、信息中心、社保中心、醫(yī)保中心、以及 19 個區(qū)縣的社保中心、 18 個區(qū)縣的醫(yī)保中心，在各區(qū)縣社保中心下屬的 18 個代辦機構(gòu)。藥店中僅個別大藥店（如同仁堂）有記費系統(tǒng)外，大部分未使用計算機。它的建設(shè)要在充分滿足醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求的前提下，真正起到推動北京社會保障體系的建設(shè)，達到面向北京市民，集社保、勞動力市場管理、衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)、公安戶籍管理及教育等一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系。 通過開發(fā)一些軟件，實現(xiàn)了服務(wù)商、服務(wù)信息的完全統(tǒng)一，居民信息由網(wǎng)站向各呼叫分中心的數(shù)據(jù)傳輸。 呼叫器 PSTN “110”報警系統(tǒng) 醫(yī)療急救中心 就近警力 呼叫情況及 居民詳細 資料 提供家政等一般服務(wù) 出警處理 緊急情況 就近急救中心 呼叫情況及 居民詳細資料 進行緊急 醫(yī)療服務(wù) 按動 “緊急報警 ” 或 “緊急醫(yī)療 ”鍵 街道社區(qū)服務(wù)中心呼叫系統(tǒng) 北京市社區(qū)服務(wù)信息 網(wǎng)絡(luò)熱線呼叫系統(tǒng) 發(fā)出呼叫 按動 “家政 ”鍵 專用數(shù)據(jù)網(wǎng) 呼叫情況及 居民詳細資料 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 19 頁 在城八區(qū)的公安分局及醫(yī)療中心安裝緊急救助接收系統(tǒng)，由公安分局及醫(yī)療中心組織操作人員接警。是社區(qū)熱線呼叫中心的重要組成部分，緊急救助服務(wù)是社區(qū)居民迫切需要的服務(wù)。 家庭急救服務(wù)：當(dāng)居民需要急救服務(wù)時，可以通過 呼叫中心立即通知急救中PSTN 。采取這種解決方式，要求數(shù)據(jù)庫服務(wù)器有數(shù)據(jù)冗余的保護措施。市中心系統(tǒng)與街道熱線呼叫中心之間 既可通過公用電話網(wǎng)（ PSTN）互聯(lián)，又可通過 Intra 網(wǎng)互聯(lián)，街道熱線呼叫中心還可作為市中心系統(tǒng)的遠端座席，共享市中心數(shù)據(jù)庫和市中心網(wǎng)站信息。目前街道呼叫分中心由三個廠家按照首信會同北京市技術(shù)監(jiān)督局制定的技術(shù)規(guī)范（包括數(shù)據(jù)庫規(guī)范）進行建設(shè)。 同時，各級又是相互獨立的，表現(xiàn)在： 1．各級可以獨立發(fā)展服務(wù)商入網(wǎng)。并通過整和網(wǎng)站信息系統(tǒng)，實現(xiàn)市社區(qū)服務(wù)中心對社區(qū)服務(wù)的行業(yè)管理。 六 社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。在市 —區(qū)（縣） —街道三級體系結(jié)構(gòu)中，重心應(yīng)在街道。北京市社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)同其它首都信息化重大應(yīng)用工程（電子政務(wù)工程、電子商務(wù)工程、科技教育信息系統(tǒng)、勞動與社會保險信息系統(tǒng)）有著非常密切的聯(lián)系。通過計算機網(wǎng)絡(luò)建立服務(wù)商管理體系，只有得到社區(qū)服務(wù)中心認可的服務(wù)商，才有“資格”進入社區(qū)服務(wù)信息數(shù)據(jù)庫，實時地得到固定客戶群的準確需求信息。社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)最終的建設(shè)目標就是要將這四類使用者聯(lián)系為一個“四贏”的有機整體。通過將社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)接入社區(qū)，連接千家萬戶，使普通百姓能超越時空限制獲得準確的服務(wù)信息和相應(yīng)的方便、快捷、優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)及其它服務(wù)， 并推動作為北京最大優(yōu)勢的信息資源開發(fā)利用的網(wǎng)絡(luò)化 、社會化和商品化。 首都信息發(fā)展股份有限公司 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 文件編號： 項目編號： 版本號： V0 修改狀態(tài)： 0 受控狀態(tài)：非受控 總頁數(shù)： 附錄： 0 密級：機密 編制： 黃書鵬 日期： 20xx/2/6 審核： 日期： 批準： 日期： 首都信息發(fā)展股份有限公司 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 2 頁 目 錄 項目概述 ....................................................................................................................................................................3 第一部分 北京市社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)部分 ......................................................................................................4 一、前言 ............................................................................................................................................................... 4 二、系統(tǒng)概述 ..........................................................................................