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正文內(nèi)容

兒科指南解讀(專家版)20xx-12-15-閱讀頁(yè)

2024-10-03 12:35本頁(yè)面
  

【正文】 外,非典型病原體占重要地位 首選 大環(huán)內(nèi)酯類 (如 阿奇霉素 等 ) 輕度 CAP患兒 大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )為首選治療藥物 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患者入院治療指征 具備以下 1項(xiàng)的患兒可收入院治療: 呼吸空氣條件下, SaO2≤(海平面 )或 ≤(高原 )或有中心性紫紺; 呼吸空氣條件下, RR≥70次 /min(嬰兒 ), ≥50次 /min(年長(zhǎng)兒 ),除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響 呼吸困難:胸壁吸氣性凹陷、鼻扇; 間歇性呼吸暫停,呼吸呻吟; 持續(xù)高熱 35天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等根底疾病者; 胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者; 拒食或有脫水征; 家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù),或 2個(gè)月齡以下 CAP患兒 輕度 CAP患者可在門診 /家中治療,當(dāng)治療 48小時(shí)無(wú)效、高熱不退等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患者入住 ICU指征 具備以下 1項(xiàng)者,可入住 ICU治療: 吸入氧濃度 (FiO2)≥, SaO2≤(海平面 )或 (高原 ); 休克和 (或 )意識(shí)障礙; 呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像,伴或不伴 PaCO2升高; 反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸 重度 CAP患兒,應(yīng)入院治療,選擇區(qū) /縣級(jí)及以上醫(yī)院,當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)入住ICU治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 重度 CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案 選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn):覆蓋 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體 重癥 CAP患兒應(yīng)住院治療,在考慮病原菌耐藥的情況下,可選擇以下治療方案靜脈給藥 阿莫西林 /克拉維酸 (2: 1)或氨芐西林 /舒巴坦 (2: 1); 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟; 疑心肺炎鏈球菌肺炎,選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素,萬(wàn)古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎,可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類 +頭孢曲松 /頭孢噻肟 雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類,但是非典型性肺炎發(fā)病率高,檢出難,且 CAP多為混合型,故而大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素 )應(yīng)為 CAP的根底抗菌治療選擇。2024; 45(2):8390 第三十四頁(yè),共五十一頁(yè)。2024; 45(2):8390 第三十五頁(yè),共五十一頁(yè)。2024; 45(2):8390 第三十六頁(yè),共五十一頁(yè)。2024; 45(2):8390 第三十七頁(yè),共五十一頁(yè)。 ? IDSA指南建議 CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)考慮不同類型的 CAP,并給出具體治療方案 ? JRS指南指出不同年齡段病原體分布不同, 隨著年齡的增長(zhǎng) , 支原體肺炎發(fā)生率升高 ,并給出具體治療意見 ? 我國(guó)指南也劃分出不同年齡段兒童的病原體分布情況,并給出治療意見 結(jié)合臨床,我們應(yīng)如何看待指南推薦的治療方案呢? 小 結(jié) 第三十九頁(yè),共五十一頁(yè)。53(7):e2576. IDSA指南 第四十頁(yè),共五十一頁(yè)。 CAP患兒病原學(xué)診斷仍是我國(guó)面臨的難題 臨床上 2060%CAP病例 無(wú)法做出病原學(xué)診斷 , 明確病原體仍是我國(guó)面臨的一大難題 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 ? 肺炎發(fā)生率高,死亡率高,危害嚴(yán)重; ? IDSA、 JRS 和中國(guó)指南均指出 兒童 CAP病原體檢測(cè)存在一定的難度 ,所以初始治療時(shí)難以區(qū)分患兒為哪種類型的 CAP; ? 因此, CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療已成必然 三大學(xué)會(huì) CAP指南給我們的啟示 第四十三頁(yè),共五十一頁(yè)。n,et al. 2024 年 (n =254) 37 10 80 8 門診患兒 : Wubbel, et al. 1999 年 (n=168) 27 NR 20 13 所有患兒 : HeiskanenKosma, et al. 1998 年(N=201,其中入院患兒 64 例 ) 28 8 25 36 NR:未報(bào)告 無(wú)論是門診還是入院患兒,非典型性肺炎發(fā)生率高,不容無(wú)視 Bradley JS, et al. Clinical Infectious Diseases 2024。 非典型性肺炎病癥嚴(yán)重 CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等病癥 1 支原體肺炎: 多見于學(xué)齡期兒童; 多有咳嗽、發(fā)熱,局部患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音 身體不適,喉嚨痛,低燒和咳嗽超過(guò) 35天 2 胸片成飛劍執(zhí)行侵潤(rùn)、小葉性、大葉性肺實(shí)質(zhì)病變和肺門淋巴結(jié)腫大 C反響蛋白升高,紅細(xì)胞沉降率高可考慮 3 沙眼衣原體肺炎 1: ? 新生兒有增多趨勢(shì),常有非特異性咳嗽,犧牲啰音多見,喘鳴,胸片 有侵潤(rùn)陰影, 50%的患兒有眼部黏液分泌物病史,無(wú)發(fā)熱或僅有低熱 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。53(7):e2576. 3. Uehara S, et International 2024; 53: 264–276 第四十五頁(yè),共五十一頁(yè)。 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 非典型性病原體為 CAP重要致病菌 ? 肺炎支原體: 是 515歲兒童 CAP常見病原,占 10%30%以上 ? 肺炎衣原體: 是 6個(gè)月尤其是 3個(gè)月以內(nèi)的小兒 CAP常見的病原之一,多見于 5歲以上兒童,占病原 020% ? 嗜肺軍團(tuán)菌: 是引起重癥 CAP的獨(dú)立病原或混合病原菌之一 混合感染,不容忽視: 兒童 CAP混合感染率為 840%,年齡越小,混合感染的機(jī)率越高 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 國(guó)內(nèi)外的結(jié)果顯示: 非典型病原體是兒童 CAP的重要病原體; 非典型性肺炎的發(fā)生率高,病癥嚴(yán)重,進(jìn)展快,易開展為重癥 。 總 結(jié) ? IDSA、 JRS指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南均指出: CAP的病原體臨床診斷困難,故初始針對(duì)性治療不現(xiàn)實(shí),因此,初始經(jīng)驗(yàn)治療已成必然。故初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋非典型性病原體的抗菌藥物為根底的治療方案。 第四十九頁(yè),共五十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 兒童 CAP治療策略。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志。需要無(wú)創(chuàng)正壓通氣 (如連續(xù)氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣 )的患兒。影像學(xué)評(píng)估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度。
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