【正文】 規(guī)、肝腎功能等，以全面了解機(jī)體狀態(tài)，避免其他臟器損害的遺漏。 過敏患者往往處于一種高過敏狀態(tài)，易對(duì)原來不過敏的藥物發(fā)生過敏反應(yīng)即藥物的多價(jià)過敏，或?qū)Y(jié)構(gòu)相似的藥物發(fā)生過敏即交叉過敏，在診治過程中必須高度警惕這些現(xiàn)象發(fā)生。 ⑷ 積極抗過敏治療 是治療的主要環(huán)節(jié)，藥物包括抗組織胺和糖皮質(zhì)激素。 糖皮質(zhì)激素：潑尼松、氫化可的松、地塞米松等，有抗炎、抑制免疫反應(yīng)和抗過敏作用，在變態(tài)反應(yīng)治療中起著至關(guān)重要作用。其用藥劑量必須足以抑制癥狀，當(dāng)癥狀控制之后減量，如癥狀復(fù)發(fā)，可暫再增加劑量，癥狀控制之后，以更慢速度減量。 ② 用藥期限在 6天以內(nèi)，最多不超過 7天。 ③ 如果需要繼續(xù)用藥，則應(yīng)調(diào)換病人沒有接觸過的其他抗生素，亦限定最多不超過 7天。 1 藥物熱 指在使用藥物治療疾病期間 ,引發(fā)的非預(yù)期的體溫上升稱為藥物熱。 臨床表現(xiàn) ① 單純發(fā)熱； ② 流感樣癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)肌肉痛； ③ 發(fā)熱同時(shí)伴皮疹及其他內(nèi)臟過敏反應(yīng)； ④熱度一般為中等，可高達(dá) 40℃ 。停用致熱藥物后，一般可在 24至 48小時(shí)內(nèi)消退。 診斷 ：主要依靠臨床分析。 處理 最重要的措施是及時(shí)停致熱藥物，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素。 2 藥疹 藥疹是藥物在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮損 ,嚴(yán)重者可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)。 臨床表現(xiàn) 藥疹表現(xiàn)形式多種：濕疹型、紫癜型、發(fā)疹型、重癥型藥疹等。 臨床上以 發(fā)疹型藥疹常見 ，表現(xiàn)為彌漫性鮮紅色斑或米粒大至豆粒大紅色丘疹或班丘疹，類似于麻疹、猩紅熱感染所致的皮損，其特征： ① 皮疹色澤鮮艷亮麗，范圍廣泛，伸側(cè)重于屈側(cè)； ② 皮疹呈疏密相間，分散與融合交錯(cuò)存在； ③ 皮疹呈多形態(tài)，疹間浮腫，伴皮膚瘙癢； ④ 皮疹有移位現(xiàn)象 ⑤ 向心性或逆向性皮疹。如剝脫性藥疹： ①發(fā)生有兩種情況，一種是突然全身發(fā)生，初次用藥致敏期多在 20天以上；另一種是在麻疹樣或猩紅熱樣反應(yīng)的基礎(chǔ)上惡化加重發(fā)展而來 。 診斷 ① 藥物治療過程中出現(xiàn)皮疹，符合藥疹潛伏期； ② 具有皮疹形態(tài)特征； ③ 經(jīng)檢查無感染現(xiàn)象，也無其它原因可解釋； ④ 經(jīng)停藥后皮疹可減輕至消退； 具備以上條件，藥疹的臨床診斷當(dāng)可成立。但有一定危險(xiǎn)，對(duì)重癥藥疹不能使用，對(duì)發(fā)疹型藥疹等也有誘發(fā)剝脫性皮炎的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重應(yīng)用。 ② 中度者：藥疹廣泛 ， 可伴有明顯水腫或發(fā)熱 ， 有發(fā)展成剝脫性藥疹者 ， 處理： ● 應(yīng)立即停用致敏藥物 ， 住院系統(tǒng)治療； ● 服用抗過敏藥物； ● 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如地塞米松 5— 10mg或氫化可的松 100— 300mg加入 5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴治療 ， 待癥狀好轉(zhuǎn)后漸減量直到停藥 ， 方法：每 2— 3d減量 1次 ， 每次減量 20%， 直至停藥 。激素應(yīng)在癥狀完全控制 ， 皮損消退 ， 體溫正常后才逐漸減量 ， 劑量減至最小時(shí)再維持?jǐn)?shù)天 ，切忌快速減量 。 ④ 過敏消失后可以繼續(xù)抗結(jié)核治療，如何重新使用抗結(jié)核藥物，有人建議下列方式依次順加： H → R → Z → E → S， 如此不會(huì)產(chǎn)生耐藥。其它藥依此試用進(jìn)行判斷。 （六）血液系統(tǒng)損害 藥源性血液系統(tǒng)損害是較常見藥物不良反應(yīng)之一， R、 P、 TB H、 S、 Z、 E均可引起，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為 10%。 機(jī)制 ① 藥物毒性作用 ● 直接毒性作用 藥物直接損害骨髓或循環(huán)血細(xì)胞 ， 引起白細(xì)胞 、 血小板減少 ， 嚴(yán)重者可致全血細(xì)胞減少 。 ● 間接毒性作用 即條件性血液毒性作用 如肝、腎疾病可導(dǎo)致藥物代謝和排泄障礙，產(chǎn)生血液毒性作用。 診斷 ① 診斷最主要的依據(jù)是患者的血液學(xué)異常是在抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的； ② 根據(jù)所引起的血液異常特點(diǎn)和性質(zhì)判斷何種藥物最可能 ， 然后停用該種藥物 ， 觀察血液異?；謴?fù)與否予以證實(shí) 。 ④ 需排除是否同時(shí)應(yīng)用了引起血液異常的其他藥物如退熱劑 、 保泰松等 。 ② 根據(jù)所引起的血液病的性質(zhì)和特征選擇補(bǔ)充有關(guān)缺乏的物質(zhì) ， 如鐵劑 、 VitB12 、VitB 、 葉酸 、 利血生等；如是過敏反應(yīng)可用抗過敏藥物 ， 必要時(shí)使用激素等治療；有的也可輸血或血小板 。 大多數(shù)藥源性血液病，經(jīng)適當(dāng)及時(shí)處理能得到恢復(fù)，但死亡也有報(bào)道應(yīng)給予重視。 機(jī)制： ① 藥物經(jīng)腎排泄直接毒性作用 ， 如氨基糖甙類藥物 SM、 KM、 VM、 CPM、 AMK等引起腎損害 ， 除 AMK外 ， 其它三種藥的腎毒性均大于 SM； TB PAS也可引發(fā)腎毒性損害 。 ③ 溶血等引起的繼發(fā)性損傷 ， 如 RFP引發(fā)的急性溶血 。 臨床表現(xiàn) 藥源性腎損害可獨(dú)立發(fā)生，也可與藥物引發(fā)的各種反應(yīng)如藥物熱、藥疹等并發(fā)。 處理 輕度損害 ， 出現(xiàn)蛋白尿 、 管型尿等停藥后均可恢復(fù)；損害重者如水腫 、 血尿素氮及肌酐升高或有變態(tài)反應(yīng)者應(yīng)立即停藥 ， 并積極保護(hù)腎功能治療 ， 以免發(fā)生腎功能衰竭 。 SM、 CPM、 RFP、PAS等可引起哮喘發(fā)作，呼吸困難； PAS可引起嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤，又稱呂費(fèi)琉氏綜合征（ Loeffler’— type syndrome）， 發(fā)病常突然，肺部浸潤為團(tuán)狀或結(jié)節(jié)性，常為遷徒性，有大量嗜酸性粒細(xì)胞。 （ 九 ） 其它不良反應(yīng) 1 代謝及內(nèi)分泌： INH與維生素 B6結(jié)合致肝臟降解雌激素功能下降 ， 可引起男性乳房增大 ， 也可見于 TH。 PAS與碘結(jié)合可致甲狀腺攝碘不足引起甲狀腺腫大 。 2 凝血障礙及其它： 有報(bào)道 PAS、 PZA可抑制肝中凝血酶原形成導(dǎo)致出血； INH可引起毛細(xì)血管抵抗力減低 ， 長期大量應(yīng)用時(shí)可有出血傾向； PZA、 TH、 EMB等可致皮膚色素沉著而變黑； INH、 TH可引起脫毛 。 B類： 藥物比較安全 ， 對(duì)胎兒基本無危險(xiǎn) ， 如EMB。 D類： 對(duì)胎兒危害有確切證據(jù) ， 但其治療作用大于其危害性 ， 有時(shí)仍需使用 ， 如 SM。 至今 ， 尚無 A類抗菌藥物 ， 妊娠期推薦使用B類抗菌藥物 ， 慎用 C類抗菌藥物 ， 不用 D類和X類 。 如孕期使用 SM， 其胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)損害發(fā)生率約為 17%， 尤其是聽神經(jīng)損害可致先天性耳聾 。 ●硫胺類（ TH134 1321） 證實(shí)對(duì)胎兒有致畸作用而禁用； ● RFP 在過去動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明妊娠 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用有致畸作用 ， 如無腦兒 、 脊柱裂 、 腭裂等器官殘缺及發(fā)育不全 。 但國外臨床研究顯示其先天性胎兒畸形發(fā)生率為 %，認(rèn)為屬于正常人群畸變范圍 ， 而未限制使用 。 ● 喹諾酮類藥物屬于 C類 ， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可致幼年動(dòng)物軟骨壞死 ， 但臨床使用中未得到證實(shí) ， 因是新藥目前在妊娠期及哺乳期禁用 。 為保證胎兒安全 ， 應(yīng)盡量避免在受精后 3～8周最敏感期使用藥物 ， 因?yàn)榇穗A段是胚胎發(fā)育的重要階段 ， 即胎兒各器官處于高度分化 、發(fā)育 、 成形階段 ， 而且此時(shí)胎兒胎盤血液循環(huán)已建立 ， 藥物極易通過胎盤進(jìn)入體內(nèi) ， 加之胎兒肝 、 腎解毒及排泄功能不完備 ， 藥物易在體內(nèi)蓄積影響胎兒致畸 。 （ 五 ） 選擇抗結(jié)核藥物注意事項(xiàng)： ① 對(duì)已有肝功能損害者 （ 酗酒 、 乙肝大 、小三陽； ALT＞ 正常上限 2～ 3倍；早期肝硬化；急 、 慢性肝炎 ） 尤其近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生肝功能損害者 ， 對(duì)肝毒性大的藥物如 TBPAS、 RFP、 PZA等不宜使用 ， 可在加強(qiáng)護(hù)肝基礎(chǔ)上改用其它藥物 。 ③ 對(duì)聽力異常及腎功能損害者 、 老年人 、孕婦及嬰兒 ， 禁用氨基糖甙類藥物；癲癇 、精神病慎用 INH、 CS、 TH等藥物；視力減退 、幼兒及不會(huì)主訴的兒童不用 EMB； 膽道梗阻 、懷孕 3月以內(nèi)孕婦禁用 RFP； 兒童 、 孕婦 、 哺乳期病人不用喹諾酮類藥物 ， 孕婦禁用氨基糖甙類及硫胺類藥物； ④ 對(duì)有藥物過敏史與過敏性疾病史的病人 ，少用或不用引起過敏反應(yīng)頻率高的藥物如 SM,RFP 與 PAS ， 曾對(duì)某種抗結(jié)核藥物過敏的病人 ， 不能再次使用同類藥物 。 ② 使用以下藥物時(shí)要重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目： SM、KM、 CPM、 AMK、 VM： 聽力檢查 、 平衡試驗(yàn)及尿常規(guī)檢查； EMB： 視力 、 視野等檢查；TH、 PZA、 RFP、 TB1： 每半月至 1月檢查 1次肝功能； RFP、 TB1： 血常規(guī)尤其是白細(xì)胞 、血小板的檢查 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH