【正文】 ② 使用以下藥物時(shí)要重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目： SM、KM、 CPM、 AMK、 VM： 聽力檢查 、 平衡試驗(yàn)及尿常規(guī)檢查； EMB： 視力 、 視野等檢查；TH、 PZA、 RFP、 TB1： 每半月至 1月檢查 1次肝功能； RFP、 TB1： 血常規(guī)尤其是白細(xì)胞 、血小板的檢查 。 （ 五 ） 選擇抗結(jié)核藥物注意事項(xiàng)： ① 對已有肝功能損害者 （ 酗酒 、 乙肝大 、小三陽； ALT＞ 正常上限 2～ 3倍；早期肝硬化；急 、 慢性肝炎 ） 尤其近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生肝功能損害者 ， 對肝毒性大的藥物如 TBPAS、 RFP、 PZA等不宜使用 ， 可在加強(qiáng)護(hù)肝基礎(chǔ)上改用其它藥物 。 ● 喹諾酮類藥物屬于 C類 ， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可致幼年動(dòng)物軟骨壞死 ， 但臨床使用中未得到證實(shí) ， 因是新藥目前在妊娠期及哺乳期禁用 。 ●硫胺類（ TH134 1321） 證實(shí)對胎兒有致畸作用而禁用； ● RFP 在過去動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明妊娠 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用有致畸作用 ， 如無腦兒 、 脊柱裂 、 腭裂等器官殘缺及發(fā)育不全 。 至今 ， 尚無 A類抗菌藥物 ， 妊娠期推薦使用B類抗菌藥物 ， 慎用 C類抗菌藥物 ， 不用 D類和X類 。 B類： 藥物比較安全 ， 對胎兒基本無危險(xiǎn) ， 如EMB。 PAS與碘結(jié)合可致甲狀腺攝碘不足引起甲狀腺腫大 。 SM、 CPM、 RFP、PAS等可引起哮喘發(fā)作，呼吸困難； PAS可引起嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤，又稱呂費(fèi)琉氏綜合征（ Loeffler’— type syndrome）， 發(fā)病常突然，肺部浸潤為團(tuán)狀或結(jié)節(jié)性，常為遷徒性，有大量嗜酸性粒細(xì)胞。 臨床表現(xiàn) 藥源性腎損害可獨(dú)立發(fā)生，也可與藥物引發(fā)的各種反應(yīng)如藥物熱、藥疹等并發(fā)。 機(jī)制： ① 藥物經(jīng)腎排泄直接毒性作用 ， 如氨基糖甙類藥物 SM、 KM、 VM、 CPM、 AMK等引起腎損害 ， 除 AMK外 ， 其它三種藥的腎毒性均大于 SM； TB PAS也可引發(fā)腎毒性損害 。 ② 根據(jù)所引起的血液病的性質(zhì)和特征選擇補(bǔ)充有關(guān)缺乏的物質(zhì) ， 如鐵劑 、 VitB12 、VitB 、 葉酸 、 利血生等；如是過敏反應(yīng)可用抗過敏藥物 ， 必要時(shí)使用激素等治療；有的也可輸血或血小板 。 診斷 ① 診斷最主要的依據(jù)是患者的血液學(xué)異常是在抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的； ② 根據(jù)所引起的血液異常特點(diǎn)和性質(zhì)判斷何種藥物最可能 ， 然后停用該種藥物 ， 觀察血液異常恢復(fù)與否予以證實(shí) 。 機(jī)制 ① 藥物毒性作用 ● 直接毒性作用 藥物直接損害骨髓或循環(huán)血細(xì)胞 ， 引起白細(xì)胞 、 血小板減少 ， 嚴(yán)重者可致全血細(xì)胞減少 。其它藥依此試用進(jìn)行判斷。激素應(yīng)在癥狀完全控制 ， 皮損消退 ， 體溫正常后才逐漸減量 ， 劑量減至最小時(shí)再維持?jǐn)?shù)天 ，切忌快速減量 。但有一定危險(xiǎn)，對重癥藥疹不能使用，對發(fā)疹型藥疹等也有誘發(fā)剝脫性皮炎的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重應(yīng)用。如剝脫性藥疹： ①發(fā)生有兩種情況，一種是突然全身發(fā)生，初次用藥致敏期多在 20天以上；另一種是在麻疹樣或猩紅熱樣反應(yīng)的基礎(chǔ)上惡化加重發(fā)展而來 。 臨床表現(xiàn) 藥疹表現(xiàn)形式多種：濕疹型、紫癜型、發(fā)疹型、重癥型藥疹等。 處理 最重要的措施是及時(shí)停致熱藥物，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素。停用致熱藥物后，一般可在 24至 48小時(shí)內(nèi)消退。 1 藥物熱 指在使用藥物治療疾病期間 ,引發(fā)的非預(yù)期的體溫上升稱為藥物熱。 ② 用藥期限在 6天以內(nèi)，最多不超過 7天。 糖皮質(zhì)激素：潑尼松、氫化可的松、地塞米松等，有抗炎、抑制免疫反應(yīng)和抗過敏作用，在變態(tài)反應(yīng)治療中起著至關(guān)重要作用。 過敏患者往往處于一種高過敏狀態(tài)，易對原來不過敏的藥物發(fā)生過敏反應(yīng)即藥物的多價(jià)過敏，或?qū)Y(jié)構(gòu)相似的藥物發(fā)生過敏即交叉過敏，在診治過程中必須高度警惕這些現(xiàn)象發(fā)生。 ②停用全部抗結(jié)核藥物，待過敏反應(yīng)消退后，再逐一試用每種藥物，直到剔除致敏藥物。 以上四種類型臨床上有時(shí)為單一型表現(xiàn)，有時(shí)為混合型表現(xiàn)如 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型混合， Ⅱ 、Ⅲ 、 Ⅳ 型混合出現(xiàn)。 ③ Ⅲ 型變態(tài)反應(yīng) 即血管炎型 藥物抗原進(jìn)入體內(nèi)后，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體 IgG、或 IgM， 抗原抗體相結(jié)合形成中等大小可溶性免疫性復(fù)合物，然后隨血流沉積于各器官的基底膜或血管壁上，激活補(bǔ)體，通過以下途徑損傷組織： ●產(chǎn)生過敏毒素，致血管通透性增加，局部組織水腫； ●吸引血小板凝集，血栓形成，局部組織缺血、淤血、出血； ●吸引中性粒細(xì)胞聚集、吞噬、釋放溶酶體酶，致血管及組織損傷。 ●同種藥物再次進(jìn)入體內(nèi)，即與吸附在兩種細(xì)胞表面的 IgE結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)顆粒脫出，釋放多種生物活性介質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，如 SM、 RFP引起的過敏性休克。 （五） 藥物變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)） 變態(tài)反應(yīng)是抗結(jié)核藥物除毒性反應(yīng)之外的另一大類，總發(fā)生率為 %，各種藥物發(fā)生高低依次為 S＞ R＞ P＞ Z＞ H＞ TB1＞ TH＞ E。慢乙?；呖赡芤装l(fā)生中樞神經(jīng)系 統(tǒng)毒性。或表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、抑郁、嗜睡等。鹽酸氟桂利嗪可增加耳蝸輻射小動(dòng)脈血流量改善前庭循環(huán)，有效控制眩暈癥狀，每日 5mg口服， 15天為一療程。目前尚無有效的治療方法，可根據(jù)損害輕重選用以下藥物治療，盡可能促使受損細(xì)胞康復(fù)和癥狀緩解。 停藥積極治療，一般 2個(gè)月可以恢復(fù)，個(gè)別可達(dá)數(shù)年甚至遺留終生 ⑵耳蝸損害 開始表現(xiàn)為耳痛、耳堵塞感或耳鳴，有高音調(diào)耳鳴或吼哮音，如迅速停藥，立即治療約 1月左右耳鳴消失，可避免發(fā)展至耳聾。 SM主要損害前庭神經(jīng) ， 其次耳蝸神經(jīng) ， 其損害與劑量增大呈正比 ， SM2g/d使用 2月 ， 約 75%患者出現(xiàn)前庭及耳蝸損害 ， 1g/d使用分別為 25%和 %， ， 反應(yīng)了劑量越大其損害發(fā)生率越高 。據(jù)報(bào)道 SM在內(nèi)耳液中濃度較血漿濃度高出 8倍之多。 ④ EMB慎用于腎功能損害、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜炎、老年人等。 機(jī)制 可能是 EMB在消化道內(nèi)過多地與二價(jià)金屬離子鋅形成穩(wěn)定的螯和物從糞便排出 ， 致使體內(nèi)鋅減少 ， 消耗與眼新陳代謝直接相關(guān)的鋅離子 ， 導(dǎo)致視神經(jīng)纖維及視網(wǎng)膜等組織代謝障礙。常規(guī)劑量 15mg/生，其發(fā)生率為 %， 25mg/ 3%，40～ 50mg/ 15%～ 30%。 處理 鑒于試管中 VitB6能減低 INH的殺菌力，故一般劑量時(shí)以不加 VitB6為宜，但服用大劑量者或是上述易患者，可服 VitB6予以預(yù)防，但應(yīng)與 INH分開服用。 ●多見于 INH， 但與 INH劑量和代謝型有關(guān)，日量超過 300mg容易發(fā)生，若劑量加大到 ～， 則發(fā)生率為 10%～ 15%。 用法：始量 克 ， 每日 1— 2次 ， 每周增加 ， 大多 /日可獲療效 。多食鹼化尿液的蔬菜、水果。食用低嘌呤的食物（蛋類、牛奶、蔬菜、水果等）。 RFP能抑制腎小管對尿酸的重吸收， PZA與 RFP聯(lián)合應(yīng)用可減少痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 ⑤ 肝衰竭治療： 綜合治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生 ， 可應(yīng)用促肝細(xì)胞生長因子 ， 前列腺素 E等； 肝衰竭者 ， 可應(yīng)用人工肝暫時(shí)替代肝臟功能 ， 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 ， 以待肝細(xì)胞再生 ， 使患者度過危險(xiǎn)期 。 ③退黃治療：依病情選擇以下藥物 ●強(qiáng)力寧或甘利欣，每日一次； ●門冬氨酸鉀鎂 10— 30 ml加入葡萄糖液中靜滴，每日一次； ●S— 腺苷蛋氨酸（思美泰）通過轉(zhuǎn)甲基化作用消除膽汁淤積，另一方面通過轉(zhuǎn)硫化作用生成胱氨酸、?；撬帷⒐入赘孰暮土蛩猁}而抗自由基和解毒。 重癥者可輸血漿 、 白蛋白以加強(qiáng)支持治療 。 ②轉(zhuǎn)氨酶升高伴有癥狀，如持續(xù)惡心、嘔吐、乏力、黃疸等應(yīng)立即停藥。 ②停用全部抗結(jié)核藥物，加強(qiáng)護(hù)肝治療。 診斷 （ 1）確定肝損害： ① ALT或 CB單項(xiàng)升高，并超過正常值上限的兩倍（ 2N）， 或 ALP和 TB都升高，而其中有一項(xiàng)超過正常值上限的兩倍（ 2N）， 都應(yīng) 定為肝損害 ； ② AST、 ALP、 TB單項(xiàng)超過 2N視為 “生化異?！?； ③ ALT、 AST、 ALP、 TB增加介于正常值上限和 2N之間稱為 “肝檢查異?！?。 ●以黃疸、皮膚瘙癢、大便顏色變淺為主要表現(xiàn)，而消化道癥狀及全身癥狀較輕，可伴有藥物過敏現(xiàn)象如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛； ●黃疸加深時(shí)，肝界不縮小反而可增大，而病情不加重； ●肝功能檢查：血清 ALP、 膽固醇明顯增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕到中度增高而結(jié)合膽紅素明顯升高。 與藥物中毒性肝損害相比 ， 過敏反應(yīng)即免疫機(jī)制介導(dǎo)的肝損害有以下特點(diǎn)： ① 不可預(yù)測性； ② 有較為一致的潛伏期多為 1～ 5周； ③ 僅發(fā)生在少數(shù)特異體質(zhì)者； ④ 與用藥劑量無關(guān)； ⑤ 不能在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中復(fù)制； ⑥ 可伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)如藥熱 、皮疹 、 關(guān)節(jié)痛及血液異常改變等 。 ① 當(dāng)肝細(xì)胞死亡或破壞時(shí) ， 復(fù)合抗原物質(zhì)釋放到細(xì)胞外 ， 通過肝臟內(nèi)巨噬細(xì)胞遞呈抗原