【正文】 養(yǎng)不良者伴低體重者 ； ④ 肺部廣泛病變伴缺氧者； ⑤ 因癲癇服用苯巴比妥者； ⑥ 伴有繼發(fā)性細(xì)菌感染者； 臨床表現(xiàn) 抗結(jié)核藥物所致肝損害缺乏特異性，根據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)檢查通常分為三型： ①肝細(xì)胞損害型 ②膽汁淤積型 ③混合型 ① 肝細(xì)胞損害型：以肝細(xì)胞損害為主，其臨床表現(xiàn)與肝功能檢查類似于病毒性肝炎表現(xiàn)。 ●癥狀：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適及輕度黃疸等，體檢可有肝腫大、壓痛； ●肝功能檢查： ALT、 AST輕度到中度升高或伴 ALP輕度升高； ●當(dāng) ALT單獨(dú)超過(guò) 2N， 或 ALT/ALP的比值R≥5， 定為“肝細(xì)胞性損害”； ●暴發(fā)性肝衰竭 . 暴發(fā)性肝衰竭指數(shù)天或數(shù)周迅速發(fā)展成肝性腦病及凝血障礙，其表現(xiàn)為： A 極度乏力，厭食，頻吐，高度腹脹； B 肝臟進(jìn)行性縮??； C 黃疸進(jìn)行性加深（＞ 171umol/L ）； D 出血傾向； E 腹水，水腫迅速出現(xiàn)； F 出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； G 后期出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腦水腫腦疝、感染、DIC 及肝 腎功能衰竭。 ②膽汁淤積型：系藥物致肝內(nèi)膽汁淤積。 ●以黃疸、皮膚瘙癢、大便顏色變淺為主要表現(xiàn)，而消化道癥狀及全身癥狀較輕，可伴有藥物過(guò)敏現(xiàn)象如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛； ●黃疸加深時(shí)，肝界不縮小反而可增大，而病情不加重； ●肝功能檢查：血清 ALP、 膽固醇明顯增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕到中度增高而結(jié)合膽紅素明顯升高。 ●當(dāng) ALP單獨(dú)超過(guò) 2N或 ALT/ALP的比值R≤2， 應(yīng)定為“淤膽型肝損害”； ③混合型：表現(xiàn)介于上述兩型之間，或兼有兩種類型表現(xiàn)。 肝損害三型中，肝細(xì)胞損害型較重，膽汁淤積型較輕；過(guò)敏性肝損害多為急性混合型或膽汁淤積型。 INH、 PAS、 PZA、 RFP多引起肝細(xì)胞型和膽汁淤積型，乙（丙）硫異煙胺多引起肝細(xì)胞型，氨硫脲多引起脂肪肝。 診斷 （ 1）確定肝損害： ① ALT或 CB單項(xiàng)升高，并超過(guò)正常值上限的兩倍（ 2N）， 或 ALP和 TB都升高，而其中有一項(xiàng)超過(guò)正常值上限的兩倍（ 2N）， 都應(yīng) 定為肝損害 ； ② AST、 ALP、 TB單項(xiàng)超過(guò) 2N視為 “生化異?！?； ③ ALT、 AST、 ALP、 TB增加介于正常值上限和 2N之間稱為 “肝檢查異?！?。 ⑵診斷依據(jù)參考 ①有應(yīng)用抗結(jié)核藥物史及潛伏期（ 1～ 5周 或更長(zhǎng)）； ②可有肝炎癥狀和體征； ③肝功能異常達(dá)到肝損害標(biāo)準(zhǔn)； ④除外其他原因引起的肝炎（各型病毒性 肝炎、膽道疾病、酒精性肝病、其他毒性所致中毒性肝病等），尤其是病毒性肝炎； ⑤若伴有全身變態(tài)反應(yīng)癥狀可考慮為藥物過(guò)敏性肝損害 ；若原有肝病史、營(yíng)養(yǎng)不良的老人與兒童、超劑量或多種肝損藥合用等，又無(wú)全身變態(tài)反應(yīng)癥狀，應(yīng)考慮為 藥物中毒性肝損害 ；如果病人出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、或凝血酶原時(shí)間在治療過(guò)程中降低 50% ，則為 嚴(yán)重肝損害 。 ⑥激發(fā)試驗(yàn)是確診藥物性肝損害的方法，但有一定的損害和一定的危險(xiǎn)性，不要輕易應(yīng)用。 4 處理 ⑴ 方法： ①在護(hù)肝治療和密切監(jiān)視基礎(chǔ)上，繼續(xù)原方案或調(diào)整方案抗癆。 ②停用全部抗結(jié)核藥物，加強(qiáng)護(hù)肝治療。 ⑵ 何時(shí)中止化療 抗結(jié)核藥物引起的藥肝轉(zhuǎn)歸差異很大，多數(shù)繼續(xù)使用原抗結(jié)核藥物或暫停使用，肝損害仍可恢復(fù)正常。據(jù)報(bào)道能自行恢復(fù)的可達(dá) % ，但是這種輕微肝功能損害，也有可能是嚴(yán)重肝損害的起初表現(xiàn)，而且轉(zhuǎn)氨酶升高的程度與肝毒性嚴(yán)重程度之間尚無(wú)確切關(guān)系，因此，有關(guān)何時(shí)中止化療目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，常取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)。 一般對(duì)既往無(wú)慢性肝病，非乙肝病毒隨帶者，參考以下標(biāo)準(zhǔn)： ①無(wú)癥狀僅單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高， ALT＜ 正常上限 3 倍，可繼續(xù)原方案化療，護(hù)肝治療，密切監(jiān)測(cè)， 3 天或 1 周復(fù)查一次。 ②轉(zhuǎn)氨酶升高伴有癥狀，如持續(xù)惡心、嘔吐、乏力、黃疸等應(yīng)立即停藥。 ③轉(zhuǎn)氨酶為正常上限值 5 倍、堿性磷酸酶為正常上限值的 倍、總膽紅素為正常上限的 2 倍之一者，無(wú)論有無(wú)黃疸，應(yīng)立即停藥。 ④肝功能異常伴有變態(tài)反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸性粒細(xì)胞增多等應(yīng)立即停藥。 ⑶ 護(hù)肝治療： ① 一般治療：充分休息 ， 給予高熱量 、 高蛋白飲食 （ 無(wú)肝性腦病先兆時(shí) ） ， 補(bǔ)充維生素 C、維生素 B、 維生素 E； 食欲差者可靜脈滴注葡萄糖液 ， 補(bǔ)足液體加強(qiáng)藥物排泄 。 重癥者可輸血漿 、 白蛋白以加強(qiáng)支持治療 。 ②加速肝細(xì)胞解毒，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)：依病情選擇以下藥物。 ● 還原型谷胱甘肽（泰特） — 10%葡萄糖 250ml靜滴，每日一次； 對(duì)藥物急性肝損害，在應(yīng)用 GSH時(shí)，給予大劑量維生素 C并補(bǔ)足量維生素 E， 有助于 GSH解毒作用 ● 強(qiáng)力寧 80— 100ml（ 或甘利欣 30ml） 加入10%葡萄糖 250ml靜滴，每日一次，有退黃、降酶、解毒、類激素作用。并用葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）可增強(qiáng)肝臟解毒能力。 ③退黃治療：依病情選擇以下藥物 ●強(qiáng)力寧或甘利欣，每日一次； ●門冬氨酸鉀鎂 10— 30 ml加入葡萄糖液中靜滴，每日一次； ●S— 腺苷蛋氨酸（思美泰）通過(guò)轉(zhuǎn)甲基化作用消除膽汁淤積，另一方面通過(guò)轉(zhuǎn)硫化作用生成胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和硫酸鹽而抗自由基和解毒。用法：初始治療以 1000— 2023mg/d靜滴，共 2— 4周；維持治療以 500— 1000mg/d口服。 ● 熊去氧膽酸 對(duì)藥物所致的肝內(nèi)膽汁淤積者可選用。 ④ 激素 糖皮質(zhì)激素具有解毒 、 抗炎 、 抗過(guò)敏作用 ，但對(duì)急性藥物性肝病包括肝功能衰竭均不推薦應(yīng)用；僅在發(fā)病機(jī)制與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)的肝損害 ， 才適量短期應(yīng)用激素治療 ， 待病情改善后逐漸減量停藥 。 ⑤ 肝衰竭治療： 綜合治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生 ， 可應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 ， 前列腺素 E等； 肝衰竭者 ， 可應(yīng)用人工肝暫時(shí)替代肝臟功能 ， 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 ， 以待肝細(xì)胞再生 ， 使患者度過(guò)危險(xiǎn)期 。 （三）關(guān)節(jié)病 在抗結(jié)核藥物中，引起關(guān)節(jié)病的藥物主要見于 PZA， 其次是 EMB。 痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎 是 PZA較常見的不良反應(yīng)，每日化療發(fā)生率較多，占5%～ 10%，間歇化療較少，占 1%～ 3%。 機(jī)制 PZA在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管排除尿酸，使血尿酸升高，沉積在關(guān)節(jié)引起類似痛風(fēng)的表現(xiàn)。 RFP能抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收， PZA與 RFP聯(lián)合應(yīng)用可減少痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 臨床表現(xiàn) 主要為關(guān)節(jié)痛、腫脹、活動(dòng)受限，大小關(guān)節(jié)均可受累，多見于膝和指趾關(guān)節(jié)，伴血尿酸增高，多發(fā)生在開始用藥的 1～ 2個(gè)月內(nèi)。EMB發(fā)生類似不良反應(yīng)較少。 處理 ① 合理飲食 減少或避免食用高嘌呤和蛋白質(zhì)的飲食（肉類、海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等），以減少外源性尿酸的來(lái)源。食用低嘌呤的食物（蛋類、牛奶、蔬菜、水果等）。 ② 多飲水， 24小時(shí)尿量在 2023 ml以上，以利于尿酸的排出。 ③ 鹼化尿液 鹼性藥物可增加尿液 PH值，使尿酸 PH值保持在 — 出。如小蘇打口服 — 1克， 3— 4次 /日。多食鹼化尿液的蔬菜、水果。 ④ 藥物治療 ●排尿酸藥物 如丙磺舒 ， 可抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收 ， 促進(jìn)尿酸鹽排泄 。 用法：從小量開始 ， 1— 2次 /日口服 ， 逐漸增加至， 2— 3次 /日 。 ●抑制尿酸生成藥物 如別嘌呤醇 ， 抑制黃嘌呤或次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸 。 用法：始量 克 ， 每日 1— 2次 ， 每周增加 ， 大多 /日可獲療效 。 根據(jù)病情需要選擇藥物治療 ， 91%有效 ， 一般不需停藥 。 痛風(fēng)者忌用 PZA， 慎用 EMB。 ㈣神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)主要有： ①周圍神經(jīng) ②視神經(jīng) ③第八對(duì)顱神經(jīng) ④ 中樞神經(jīng)損害等 1 周圍神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn) ●肢端麻木、感覺減退、燒灼、針刺痛、蟻?zhàn)吒校畛醣憩F(xiàn)在雙下肢，以后可發(fā)展至手部，常左右對(duì)稱，呈手套狀、襪套狀分布。 ●多見于 INH， 但與 INH劑量和代謝型有關(guān)，日量超過(guò) 300mg容易發(fā)生，若劑量加大到 ～， 則發(fā)生率為 10%～ 15%。據(jù)報(bào)道慢乙酰化者發(fā)生率為 10%～ 50%。 ●老年人、糖尿病、孕婦、慢性肝病、酗酒、 HIV感染者為易患人