【正文】 份病歷不達(dá)標(biāo)扣1分192嚴(yán)密觀察病情，有變化及時(shí)處理并有記錄。5分實(shí)地考察，查看登記冊(cè)與報(bào)告單報(bào)告不及時(shí)扣2分；發(fā)現(xiàn)出虛假報(bào)告不得分1102報(bào)告單書寫符合《病歷書寫規(guī)范》要求。4分查閱資料無專人負(fù)責(zé)扣2分，無登記資料扣2分1112有控制感染方案和措施。2分查閱資料無計(jì)劃扣1分，無措施扣1分 1114醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定。重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)測（參照附件三各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)） 10分1121建立消毒、隔離、傳染病登記報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。3分查住院病歷統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染率院內(nèi)感染率每升2％扣1分1123手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室有保潔措施，并進(jìn)行監(jiān)測，且有記錄。2分抽考醫(yī)務(wù)人員有1人不合格扣1分“三 基”“三 嚴(yán)”培訓(xùn)與管理85分21嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于輸血管理的有關(guān)規(guī)定，輸血工作規(guī)范化管理 15分211醫(yī)院不得采集血液、血漿，或自采自用。4分查閱資料及病歷每下降5％扣2分213臨床用血管理規(guī)范，全血、成分血輸血適應(yīng)癥符合率達(dá)100%，無輸血安全事故發(fā)生。5分查閱資料、了解執(zhí)行情況無計(jì)劃、23“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（參照附件三各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)） 20分231“三基”考試全員合格。5分查閱“三嚴(yán)”貫徹計(jì)劃、措施、記錄等資料；實(shí)地查看操作有一項(xiàng)做不到扣10分25醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù) 20分251醫(yī)護(hù)人員掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。20分查閱資料、病歷，現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一例扣5分五、護(hù)理管理（總分100分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理體系20分11醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制10分111有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管護(hù)理工作。4分查閱資料，實(shí)際考察考核護(hù)理工作情況不符合要求扣1分113總護(hù)士長和護(hù)士長要采用競聘上崗方式，定期進(jìn)行測評(píng)。4分查閱資料，實(shí)地考察少一項(xiàng)扣1分122護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理并有工作計(jì)劃，月有重點(diǎn)、季有安排、年終有總結(jié)。1分查閱相關(guān)人員證書原件或有效證件212總護(hù)士長、護(hù)士長經(jīng)縣級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)。2分查閱名冊(cè)，核實(shí)人員不符合要求不得分222病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。4分實(shí)地考察，核實(shí)人員有一人不符合要求不得分護(hù)理質(zhì)量管理50分31定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制4分311醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理工作納入全院質(zhì)量管理、考核體系。5分查閱資料有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分322護(hù)理人員“三基”訓(xùn)練全員達(dá)標(biāo)。護(hù)士知曉并認(rèn)真執(zhí)行。10分查閱護(hù)理部質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)原始資料一次不達(dá)標(biāo)扣1分，無改進(jìn)措施扣1分35全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理16分351評(píng)估與實(shí)際相符，護(hù)理措施落實(shí)到位，效果評(píng)價(jià)及時(shí)，記錄客觀真實(shí)，能反映患者動(dòng)態(tài)變化。4分實(shí)地抽查2名護(hù)士有一名不合格扣1分353護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施完備，能滿足臨床護(hù)理工作需要和患者需求。2分實(shí)地查看有一名不符合要求扣1分355患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%。8分實(shí)地考察，考核2名護(hù)理人員不適應(yīng)扣2分412護(hù)士能熟練掌握心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿、灌腸、洗胃、吸痰等基本技術(shù)。4分查閱原件復(fù)印件無不得分六、醫(yī)療技術(shù)（總分100分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)100分11急診醫(yī)療：對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病人能開展24小時(shí)診療活動(dòng)。5分查閱資料，實(shí)地考查發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)出診扣1分112能及時(shí)參加轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)場急救工作。5分現(xiàn)場查看，抽考醫(yī)護(hù)人員有一項(xiàng)技術(shù)未開展扣1分12內(nèi)、兒科：能正確處理常見病、多發(fā)病，并對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理。5分現(xiàn)場查看抽考醫(yī)護(hù)人員分別對(duì)照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目，每科開展的每個(gè)項(xiàng)目抽查近三年的病歷5份以上每科隨機(jī)考核科室負(fù)責(zé)人及2名以上不同職稱級(jí)別的醫(yī)師根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)縣以上衛(wèi)生行政部門不設(shè)置的科室可暫不考核每年至少獨(dú)立完成5例以上各專科有一項(xiàng)技術(shù)未開展扣1分；一個(gè)?？撇环弦罂?分122 對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理。5分13外科、婦產(chǎn)科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理；能對(duì)外科急腹癥做出臨時(shí)診斷和及時(shí)、正確的處理；能開展下腹部手術(shù)，有條件者可開展上腹部手術(shù)；能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，規(guī)范開展剖宮產(chǎn)手術(shù)；掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù) 15分131能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。3分133能開展下腹部手術(shù)，開展一般上腹部手術(shù)，如胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)，膽囊造瘺術(shù)等。3分135掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。開展初級(jí)口腔保健、眼保健工作 15分141能正確診斷和處理眼科、耳鼻喉科、口腔科常見病，開展急診診療服務(wù)。5分15中醫(yī)科：開設(shè)中醫(yī)科室≥2個(gè)，能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病，開展針灸推拿服務(wù) 20分151能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科常見病。10分16醫(yī)技科室 15分161能開展放射、檢驗(yàn)科中的項(xiàng)目（詳見附件2）。10分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)技術(shù)未開展扣5分17能開展轄區(qū)康復(fù)醫(yī)療 5分171能開展轄區(qū)康復(fù)醫(yī)療5分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)技術(shù)未開展扣2分七、醫(yī)療服務(wù)（總分140分）標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)設(shè)施36分11服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。2分現(xiàn)場檢查有一處不符合要求扣1分112輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一床（或躺椅），并有護(hù)士值守。113 診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設(shè)施；男、女注射室分設(shè)。2分現(xiàn)場檢查有一項(xiàng)不符合要求扣1分115醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。3分隨機(jī)檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、會(huì)診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分12 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)15分121 門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式；開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢和便民服務(wù)，并持續(xù)改進(jìn)。2分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1分123 實(shí)行分科候診，門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理，實(shí)行彈性工作制，診治時(shí)間充分，診室秩序良好。5分查閱資料，現(xiàn)場察看有一項(xiàng)做不到扣1分125 藥劑等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供詳細(xì)用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括介紹用藥方法、注意事項(xiàng)等。2分現(xiàn)場考查，調(diào)查患者有一項(xiàng)不符合要求扣1分13完善服務(wù)功能，滿足患者需求10分131 對(duì)傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)。4分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)未落實(shí)扣1分133 開飯時(shí)間合理。2分現(xiàn)場調(diào)查，問卷調(diào)查134 能為患者提供人性化特需服務(wù)。10分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄資料，調(diào)查了解情況有一例被司法機(jī)關(guān)立案查處的，不得分。5分查閱近三年財(cái)務(wù)帳目等資料 不符合要求不得分22醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)周到9分 221 醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。3分實(shí)地考查，與職工及患者交談發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分223 履行“首問負(fù)責(zé)制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。15分231醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。232醫(yī)院設(shè)意見箱，各科室（病區(qū)）設(shè)有意見簿（箱）。4分隨機(jī)抽查近三年中任一個(gè)月的意見箱開箱資料和5個(gè)科室（病區(qū)）意見薄整理的記錄及處理結(jié)果。5分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄，實(shí)地考查無院外監(jiān)督員或未公布舉報(bào)電話不得分，會(huì)議記錄不詳細(xì)的扣2分，舉報(bào)電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分，對(duì)意見或舉報(bào)事項(xiàng)無調(diào)查處理結(jié)果扣3分24做好出院患者隨訪工作10分241 對(duì)出院患者一周內(nèi)隨訪率≥80%。3分查閱近一年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者反饋率每降低1%扣1分243 對(duì)隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給建議者。4分查閱近三年有關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查門診或住院患者20人未告之不得分。4分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面知情同意的相關(guān)醫(yī)療文件資料有一項(xiàng)不符合要求扣1分253 按要求公示醫(yī)療服務(wù)信息，提高服務(wù)透明度。5分查閱有關(guān)文件資料，現(xiàn)場考查，訪談員工5～10人無規(guī)劃或方案，不得分；有，但落實(shí)不夠扣1分社會(huì)評(píng)價(jià)40分31開展醫(yī)院服務(wù)社會(huì)綜合評(píng)價(jià)40分311患者和社會(huì)、醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度≥90%。（10分）發(fā)放社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)問卷調(diào)查表。（10分）上級(jí)衛(wèi)生、信訪等部門評(píng)價(jià)意見（10分）滿意度≥90%得該項(xiàng)分，滿意度每下降5%扣該項(xiàng)2分312上級(jí)衛(wèi)生、信訪等部門對(duì)醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)。3查各科病案。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。每下降1%扣1分。 3查院內(nèi)感染登記、報(bào)表，以《醫(yī)院感染管理辦法》為準(zhǔn)。無菌手術(shù)切口感染率≤1%。不達(dá)標(biāo)不得分。3考察各注射采血等技術(shù)操作。常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。不達(dá)標(biāo)不得分。3查看病員（院外帶入不計(jì)）。一次性注射器輸液（血）器用后毀型率100%。不達(dá)標(biāo)不得分。2查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次。每減少一次扣1分。3查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。門診處方合格率98%。每下降1%扣1分。4查門診處方以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。住院病歷書甲級(jí)率≥90%，無不合格病歷。8查病案以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。X光攝甲片率≥80%。不達(dá)標(biāo)不得分。2查閱資料每下降10%扣1分。2查醫(yī)療器械設(shè)備。特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%。不達(dá)標(biāo)不得分。3查兒童保健卡。四苗接種率≥98%。不達(dá)標(biāo)不得分。3查乙肝疫苗接種登記本。圍產(chǎn)兒死亡率≤10‰。不達(dá)標(biāo)不得分。2查產(chǎn)前登記本。產(chǎn)后訪視率≥95%。不達(dá)標(biāo)不得分。10考核醫(yī)務(wù)人員“三基”。護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為80分）。不達(dá)標(biāo)不得分。2查看病員。一級(jí)護(hù)理合格率≥80%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為80分）。護(hù)理文件書寫合格率≥90%（合格標(biāo)準(zhǔn)分為80分）。每下降5%扣分。急救藥品無過期、變質(zhì)。不達(dá)標(biāo)不得分。2查傳染病登記本和報(bào)告卡，與防疫部門核對(duì)。醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。發(fā)生一例不得分。3隨機(jī)抽查出院病案。二、急診搶救類設(shè)備多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸機(jī)或呼吸氣囊、吸引器、全自動(dòng)洗胃機(jī)、氣管切開包等八包、氧氣瓶、氧氣推車、搶救床、急救箱。三、診斷類設(shè)備300mAX光機(jī)及閉路電視系統(tǒng)（中心衛(wèi)生院）、洗片機(jī)、觀片機(jī)、貯片柜。離心機(jī)、生物顯微鏡、冰箱、計(jì)算機(jī)、尿液分析儀、血球計(jì)數(shù)儀、血凝儀、電解質(zhì)分析儀、分光光度計(jì)、半自動(dòng)生化分析儀、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、恒溫箱、干燥箱、快速血糖測定儀、胃鏡（中心衛(wèi)生院）。四、治療類設(shè)備麻醉機(jī)、無影燈、手術(shù)床、高頻電刀、電子滅菌器、手術(shù)推車、器械柜、手術(shù)器械。五、其它設(shè)備病床及配套的床單元、高壓消毒設(shè)備、輸液椅、骨盆測量儀、杠桿式兒童