【正文】 個(gè)不合格扣2分護(hù)理技術(shù)水平20分42開展護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新 4分421積極開展新項(xiàng)目，引進(jìn)新技術(shù)，撰寫專業(yè)論文。2分發(fā)放滿意度調(diào)查表每下降1%扣1分41護(hù)理技術(shù)水平與醫(yī)療水平相適應(yīng) 16分411?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程與本科收治的病種、開展的醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)。4分實(shí)地查看及詢問患者一項(xiàng)做不到扣1分354能針對患者實(shí)際進(jìn)行健康指導(dǎo)。4分實(shí)地查看2名患者，考核整體護(hù)理程序與實(shí)際不符一項(xiàng)扣1分352護(hù)士能掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護(hù)理等情況。10分查閱資料，實(shí)地考察落實(shí)情況一項(xiàng)不落實(shí)扣2分34有切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及改進(jìn)措施 10分341醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每月對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)、提出改進(jìn)措施。5分現(xiàn)場考核護(hù)理技能現(xiàn)場考試一人不達(dá)標(biāo)扣1分，技能操作1人不達(dá)標(biāo)扣1分33有健全的護(hù)理規(guī)章制度10分331病區(qū)管理、分級護(hù)理、查對、交接班、消毒隔離等護(hù)理工作制度；護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員崗位職責(zé)與醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際相符。4分查閱資料無不得分32強(qiáng)化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核10分321護(hù)理人員繼續(xù)教育覆蓋率100%，達(dá)標(biāo)率80％以上。2分查閱名冊，核實(shí)人員不符合要求不得分23嚴(yán)格護(hù)士準(zhǔn)入制度4分231護(hù)士應(yīng)持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士不得單獨(dú)值班。1分查閱培訓(xùn)合格證書22護(hù)理人員配置合理4分221醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。6分查閱資料，實(shí)地考察考核少一項(xiàng)扣1分護(hù)理隊(duì)伍管理10分21管理人員學(xué)歷、技術(shù)及培訓(xùn)符合要求2分211總護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或副高專業(yè)技術(shù)職稱，護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。4分查閱資料一項(xiàng)不符合扣1分12貫徹衛(wèi)生部門關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定10分121結(jié)合衛(wèi)生院的基本情況建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)護(hù)理制度。2分查閱資料，實(shí)際考察考核護(hù)理工作情況無分管院長扣2分112 80張床位以上或設(shè)有3個(gè)以上護(hù)理單元的衛(wèi)生院實(shí)行總護(hù)士長、護(hù)士長兩級管理體系。20分隨機(jī)考核醫(yī)師、護(hù)士各2名有一人達(dá)不到要求扣5分26嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”原則，規(guī)范使用抗生素 20分261根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范使用抗生素。20分隨機(jī)抽考醫(yī)務(wù)人員15%有一人不達(dá)標(biāo)扣2分24 “三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終 5分241把“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中。4分查閱資料及病歷不達(dá)100％扣2分，發(fā)生輸血安全事故不得分22堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)“三嚴(yán)”作風(fēng) 5分221有醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、“三嚴(yán)”管理計(jì)劃方案并落實(shí)。7分查閱資料，實(shí)地考查若有發(fā)生不得分212成分輸血率≥80%。2分查閱資料，現(xiàn)場考查措施不到位扣1分，記錄不完整扣1分1124醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確的無菌操作。3分查閱相關(guān)制度記錄，抽查病歷，實(shí)地考察缺一項(xiàng)制度扣1分1122消毒供應(yīng)室達(dá)到《江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。2分查閱相關(guān)資料，實(shí)地查看醫(yī)療廢物的分類收集運(yùn)送暫時(shí)存放和處置情況有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分112建立嚴(yán)格的消毒、隔離制度，醫(yī)務(wù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。2分查閱材料無方案扣1分，無措施扣1分1113有醫(yī)院感染控制的教育計(jì)劃和措施。5分實(shí)地考察，查看登記冊與報(bào)告單一份報(bào)告單不達(dá)標(biāo)扣1分；發(fā)現(xiàn)出虛假報(bào)告不得分111貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染 10分1111設(shè)有醫(yī)院感染專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，有醫(yī)院感染病例登記及統(tǒng)計(jì)。5分查閱病歷有一份病歷不達(dá)標(biāo)扣1分110加強(qiáng)醫(yī)技科室管理，保證質(zhì)量，提高效率，縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間 10分1101加強(qiáng)醫(yī)技科室管理，保證檢驗(yàn)、檢查質(zhì)量；病人隨到隨查及時(shí)出報(bào)告。4分實(shí)地考查無不得分19堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嘀贫龋瑖?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位 10分191有危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嘀贫?，并認(rèn)真執(zhí)行。4分查閱資料資料不完整扣1分無資料不得分18加強(qiáng)門診和急診管理，執(zhí)行首診首問負(fù)責(zé)制，方便患者就醫(yī) 8分181加強(qiáng)門診和急診管理，執(zhí)行首診首問負(fù)責(zé)制，三次診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診。2分查閱資料制度不健全扣1分17加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案 8分171各類專業(yè)技術(shù)人員定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和考核，并有記錄。4分查閱資料未處理相關(guān)責(zé)任人扣2分164對醫(yī)療事故、重大醫(yī)療糾紛不得隱瞞，及時(shí)上報(bào)。4分查閱討論記錄材料無方案扣2分記錄不完整扣1分162院、科有防范醫(yī)療缺陷措施，制定醫(yī)療糾紛、事故處理程序。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，制度措施落實(shí)防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭；對已發(fā)生的及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理。4分查閱病歷有一份病歷不達(dá)標(biāo)扣1分，記錄不完整扣1分154各種醫(yī)療記錄不得弄虛作假。4分查閱有關(guān)制度及病歷制度不健全扣1分152按《病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文件。5分查閱資料，實(shí)地考查有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分15堅(jiān)持各級醫(yī)師查房及各種病例討論制度，建立健全病歷質(zhì)量抽查考核制度。3分查閱資料有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分144進(jìn)行全員質(zhì)量教育，有計(jì)劃、有措施并落實(shí)。2分查閱資料和制度無專人負(fù)責(zé)不得分142醫(yī)院有質(zhì)量委員會、門診、病房分別有質(zhì)量管理小組，質(zhì)管人員發(fā)揮作用，定期活動并有記錄。6分查閱病歷，抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)質(zhì)量有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)未執(zhí)行扣2分14有專職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全質(zhì)量保證體系。2分查看資料制度不健全扣1分，無不得分132執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)程，技術(shù)操作按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，培訓(xùn)知曉率100%。2分了解實(shí)施情況做不到不得分123定期抽查，并有記錄。2分查看文件做不到不得分12制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施 6分121有醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。2分查看人員花名冊存在配置不合理扣1分113有健全的醫(yī)療管理制度。2分查閱資料缺應(yīng)急制度或措施扣1分四、醫(yī)療管理（總分220分）標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理135分11建立健全醫(yī)療管理組織、人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有副院長分管業(yè)務(wù) 8分111有健全的醫(yī)院管理組織。2分查閱資料，現(xiàn)場查看做不到不得分66照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要 3分661有安全替代光源，如應(yīng)急燈，自發(fā)電設(shè)備。1分現(xiàn)場查看無專人負(fù)責(zé)不得分65配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好3分651配備必要的消防設(shè)備，定點(diǎn)設(shè)置。1分查閱資料及相關(guān)證件無證件不得分642有安全用電制度，無隨意布線現(xiàn)象。2分查閱資料632參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2分查閱有關(guān)資料、方案，實(shí)地查看了解情況有不良情況扣1分622定期進(jìn)行安全檢查并有記錄。2分查閱有關(guān)資料、方案，實(shí)地查看了解情況無不得分612有健全的安全保衛(wèi)制度及措施。2分查閱檔案，實(shí)地考察無檔案不得分52醫(yī)院對房屋應(yīng)定期進(jìn)行維修，無危房 4分521醫(yī)院舊建筑及時(shí)維修。2分查閱建筑圖紙，實(shí)地考察出項(xiàng)一例違規(guī)現(xiàn)象扣1分512新建、改建、擴(kuò)建有可行性論證。5分查閱有關(guān)資料及制度執(zhí)行情況，對照帳目抽查無制度扣2分，帳目不符扣2分422物資實(shí)行定額管理，無超儲物資。5分召開有關(guān)座談會，了解主動及時(shí)服務(wù)的情況及各種制度執(zhí)行情況無管理、服務(wù)制度扣1分412各種設(shè)施能及時(shí)維修，無滴、漏。保證水、電、氣、被服、膳食供應(yīng)。2分查閱有關(guān)資料，實(shí)地考察無記錄扣1分37貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理 4分371一千元以上設(shè)備建卡，5萬元以上設(shè)備建檔，并有專人管理。3分查閱有關(guān)資料，進(jìn)行實(shí)地考察未經(jīng)論證不得分36做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于良好備用狀態(tài) 5分361醫(yī)療設(shè)備有保管、保養(yǎng)、定期維修制度和記錄，圖紙、說明書保存完整。3分查閱有關(guān)制度、記錄，實(shí)地考察不達(dá)標(biāo)不得分35醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的設(shè)備和其他基本裝備及急救設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過討論（詳見附件一、附件四、附件五） 6分351醫(yī)院應(yīng)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中對一級綜合醫(yī)院，基礎(chǔ)設(shè)備，病房每床單元配備，與開展的診療項(xiàng)目相應(yīng)的設(shè)備和急救設(shè)備的配備（詳見附件一）。2分查閱有關(guān)制度、記錄，實(shí)地考察有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分333專人、專柜、專帳、定額管理。2分查閱有關(guān)制度、記錄，實(shí)地考察有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分33嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品，麻醉，精神藥品的管理制度 5分331有醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品管理制度。2分查閱有關(guān)制度、記錄，實(shí)地考察有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分323對庫存藥品要定期檢驗(yàn)防止變質(zhì)失效。應(yīng)在國家正規(guī)渠道采購藥品，藥品銷售商證照齊全。有專（兼）職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測、報(bào)告藥品不良反應(yīng)。2分查閱有關(guān)資料做不到扣1分24嚴(yán)禁開單提成、按業(yè)務(wù)收入核算工資獎金等分配制度 4分241工資按照規(guī)定發(fā)放,獎金按照綜合目標(biāo)完成情況核算。1分查閱有關(guān)資料有違紀(jì)現(xiàn)象不得分23貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理，逐步開展成本核算3分231貫徹“勤儉辦院”的方針，開展成本核算。1分查閱有關(guān)資料做不到不得分223實(shí)行公示制度，公開主要服務(wù)項(xiàng)目、檢查、藥品價(jià)格。1分查閱相關(guān)資料22嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià) 4分221有物價(jià)監(jiān)督員。1分查閱相關(guān)資料，憑證不合法不得分213會計(jì)檔案資料完整、健全。2分查醫(yī)學(xué)圖書期刊，實(shí)地考察藏書不達(dá)標(biāo)扣1分，新書不達(dá)標(biāo)扣1分財(cái)務(wù)管理15分21嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)政制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律 4分211財(cái)會人員有“會計(jì)上崗證”，分工明確。1分查閱相關(guān)資料16訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊 4分161訂有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的使用系列、臨床系列等醫(yī)學(xué)雜志至少1015種。2分查閱人口、死亡疾病動態(tài)的各種登記、統(tǒng)計(jì)、分析資料15掌握轄區(qū)人群各種傳染病發(fā)病情況，健全傳染病登記報(bào)告制度 3分151掌握轄區(qū)人群各種傳染病發(fā)病情況。1分抽查病歷14對轄區(qū)的初級衛(wèi)生保健信息、人群健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用等信息進(jìn)行管理，掌握轄區(qū)的人口，死亡和疾病動態(tài)資料，及時(shí)分析和提出對策 4分141對轄區(qū)的初級衛(wèi)生