【正文】 2隨機(jī)抽查5位住院病人，護(hù)士根據(jù)病情提供適宜的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練，健康宣教等服務(wù)。未建立或落實(shí)圍手術(shù)期管理的相關(guān)制度和規(guī)范不得分。(4)對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。2護(hù)士應(yīng)對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)（提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)；有重、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知）。1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分。4隨機(jī)抽查5位病人。（18分）(1)護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。 隨機(jī)抽查5份護(hù)理記錄書寫情況。5查看資料及現(xiàn)場(chǎng)檢查。一項(xiàng)未做到扣2分。5查資料。1個(gè)專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未健全扣1分。(2)建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1個(gè)科室基礎(chǔ)護(hù)理未達(dá)標(biāo)扣2分。8抽查2個(gè)臨床科室，各臨床科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。1人對(duì)各項(xiàng)職責(zé)及常規(guī)掌握不熟練扣1分，1名護(hù)士單項(xiàng)技術(shù)操作不規(guī)范扣1分。(2)護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。5建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)（主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、白班、夜班及護(hù)理員職責(zé)）、各科室疾病護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃及記錄扣3分。(3)有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃。護(hù)理人員配置一科未達(dá)標(biāo)扣3分。6病房護(hù)士與床位比達(dá)到1：。 護(hù)理人員未接受理論及技能培訓(xùn)扣1分，無(wú)記錄扣1分。 有護(hù)理人員理論及技能培訓(xùn)，并有記錄。10現(xiàn)場(chǎng)檢查及查閱相關(guān)資料。無(wú)監(jiān)督檢查工作記錄扣1分。3有監(jiān)督檢查工作記錄。(3)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 科室目標(biāo)管理及工作計(jì)劃與護(hù)理部不一致扣1分。護(hù)理部有檢查記錄，對(duì)各科的評(píng)價(jià)結(jié)果與整改意見有告知記錄。5查閱資料，要求護(hù)理部有本年度護(hù)理工作計(jì)劃及上年度工作總結(jié)。無(wú)相應(yīng)的護(hù)理管理體系不得分。(16分)⑴根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況建立完善的護(hù)理管理組織體系。3分。（4）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。，非具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具的報(bào)告一例扣1分。3. 建立影像報(bào)告審核制度。71. 影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間兩小時(shí)。4. 未共同開展扣1分。2. 無(wú)記錄扣1分。 質(zhì)量評(píng)價(jià)工作應(yīng)由管理部門及臨床科室共同開展。 建立科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，管理部門對(duì)醫(yī)學(xué)影像科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄及科學(xué)改進(jìn)記錄可查。4到影像科檢查。、心電圖、超聲檢查項(xiàng)目扣2分。、心電圖、超聲檢查項(xiàng)目，滿足急診診療服務(wù)需求。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)平、急診檢查服務(wù)。具有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查制度。（3）完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。2查資料，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，預(yù)防和控制輸血感染。輸血病歷書寫不規(guī)范、適應(yīng)癥不符合，每例扣4分。醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分。輸血申請(qǐng)單、各種登記填寫不規(guī)范扣2分。開展對(duì)臨床用血的培訓(xùn)、檢查、指導(dǎo)，不良反應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)禁非法采供血。 使用淘汰、不合格設(shè)備與試劑，此項(xiàng)不得分。儀器、試劑無(wú)專人保管扣1分，檢驗(yàn)儀器無(wú)使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)的記錄扣1分。淘汰的設(shè)備與試劑有文字記錄資料。4儀器、試劑應(yīng)具備國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)和注冊(cè)登記的證明文件。 　 　　1項(xiàng)不符合文件規(guī)定扣1分。室內(nèi)質(zhì)控的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則、檢驗(yàn)標(biāo)本的驗(yàn)收應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定。4所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控，有完整詳細(xì)的質(zhì)控記錄同時(shí)建立失控記錄及失控處理程序。 無(wú)安全防護(hù)、廢棄物處理等工作記錄，扣1分。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。 對(duì)檢驗(yàn)科進(jìn)行安全培訓(xùn)，制定管理制度及安全操作規(guī)程。4到檢驗(yàn)科檢查。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)扣1分建立報(bào)告的時(shí)限規(guī)定（常規(guī)報(bào)告不得超過(guò)30分鐘）。10開展日常檢驗(yàn)項(xiàng)目[血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、必要的生化檢驗(yàn)：如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測(cè)定、膽紅質(zhì)（總膽紅素、直接、間接膽紅素）測(cè)定、血糖測(cè)定、血清鉀、鈉、氯測(cè)定、血清尿素氮、肌酐測(cè)定、血清甲肝、乙肝五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查等]；檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范。 特殊藥品保存不符合規(guī)范扣2分，發(fā)現(xiàn)藥品失盜扣2分。無(wú)管理制度扣2分。 具備相應(yīng)制度的落實(shí)措施，并有記錄。10查資料。?。ㄎ磮?zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制扣3分。 藥劑科人員無(wú)從業(yè)資格，一人扣1分?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　≌J(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。　　　　 　　　　　　 　　　　　　　 做好抗生素合理使用的培訓(xùn)、指導(dǎo)工作。(4)藥劑專業(yè)技術(shù)人員做好抗生素合理使用指導(dǎo)，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。5 建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案， 特殊搶救用藥庫(kù)存量滿足突發(fā)事件用藥需求。 發(fā)現(xiàn)使用偽劣藥品、淘汰藥、過(guò)期藥，此項(xiàng)不得分。杜絕偽劣藥品，不使用國(guó)家淘汰藥、過(guò)期藥及霉變藥。藥房布局和藥品分類擺放合理。5到藥房檢查。未執(zhí)行一品雙規(guī)、通用名制度及處方點(diǎn)評(píng)制度，各扣2分。抽查門診、住院處方各50份，合格率≥90% 。10到相關(guān)科室檢查　　　　　　　　　　 　　　　　　建立藥事管理組織，制定藥品采購(gòu)、保管、發(fā)放、疑似藥品不良反應(yīng)病例收集報(bào)告等規(guī)章制度。2抽查住院病歷20份。門診病歷書寫合格率2抽查門診病歷20份。處方合格率2抽查門診、住院處方各50份?！?0%。手術(shù)前后診斷符合率?！?5%。（五）統(tǒng)計(jì)(10分)入出院診斷符合率。急診搶救設(shè)備不全，無(wú)維修、保養(yǎng)記錄扣2分，搶救藥品不齊全或不在有效期內(nèi)扣2分。10急診搶救設(shè)備齊全（心電圖機(jī)、氧氣、洗胃機(jī)、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管等），并有維修、保養(yǎng)的記錄； 搶救藥品齊全在有效期內(nèi)。(3)急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。搶救成功率80%?！　　　　　　　　　　　　? 　搶救成功率≥80%?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?2)急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　急診人員不符合要求一人扣1分。6急診人員應(yīng)配備充足，不得由工作未滿3年的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含研究生）、實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立擔(dān)任。（四）急診質(zhì)量管理（20分）(1)急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定?，F(xiàn)場(chǎng)抽查10份門診病歷，要求門診病歷（包括：處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單）書寫內(nèi)容全面，字跡工整，醫(yī)生簽名清晰。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范?！　　　　　　　　　　　　　? 　每日主治以上職稱醫(yī)師出診≥50%?！　? 　　　　　　查10份病歷?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　查10份出院病歷，其中死亡病歷≥1份。擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日超過(guò)3日扣2分。(6)采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?！? 　　　　　　對(duì)麻醉意外不向患者交代。 麻醉死亡率≤% 　　　　　麻醉記錄完整，時(shí)間、生理指標(biāo)等項(xiàng)目詳細(xì)記錄。10到病房及麻醉科檢查。術(shù)后并發(fā)癥處理不得當(dāng)。無(wú)術(shù)前討論及書寫不符合病歷書寫規(guī)范一項(xiàng)扣1分，《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》未簽定，簽字人不是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容不合理到位，一項(xiàng)扣1分。術(shù)中更改手術(shù)方案及時(shí)向患者或家屬交代并征得簽字同意?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　z查10份手術(shù)病歷：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論并符合病歷書寫規(guī)范；各手術(shù)科室《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》簽定應(yīng)在術(shù)前完成，病人方面簽字人應(yīng)是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容合理到位。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。(4)圍手術(shù)期管理措施到位。6查資料，醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。一例扣1分。3檢查病歷，主治以上職稱醫(yī)生直接參與對(duì)病人的治療，并對(duì)診斷及醫(yī)療安全提出意見。；。無(wú)告知每項(xiàng)扣1分；輔助檢查結(jié)果無(wú)分析扣1分；臨床用藥無(wú)依據(jù)扣1分；診斷不及時(shí)準(zhǔn)確扣1分；診療方案不合格扣1分；無(wú)病情分析或分析不到位扣1分（二）病房質(zhì)量管理外科部分（60分）(1)住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。(5)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。6抽考2名住院或主治醫(yī)師基本操作掌握情況?！　? 　　　　　　查10份病歷，一項(xiàng)制度不執(zhí)行扣1分。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，病歷書寫合格率應(yīng)達(dá)到90%以上。（3）健全并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等26檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　≈髦吾t(yī)生未對(duì)病人的治療、診斷及醫(yī)療安全提出意見。(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5到病房檢查：