【正文】 實(shí)行保護(hù)性隔離的要求。 達(dá)不到要求扣 4 分。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 4．有肺部感染、 MRSA 等耐藥細(xì)菌感染的病人，應(yīng)安排在獨(dú)立的病房。 詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員。 5．主要生命器官移植的病人，手術(shù)后早期應(yīng)安置于達(dá)到 III 級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)的ICU，每病床凈使用面積不少于 15m2，能夠滿足器官移植專業(yè)需要。 ICU 設(shè)置達(dá)不到要求扣 4 分。 6．普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理，移植后病房的空氣質(zhì)量應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，進(jìn)入病人的房間應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)渡間。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 7．病人出院后應(yīng)對(duì)病床單元和病房進(jìn)行清潔、消毒。 一處不符合要求扣 1 分。 未配備手消毒液扣 3 分，手消毒液數(shù)量不足扣 1 分，發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行手衛(wèi)生制度扣 1 分。 1．看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。 1．未經(jīng)培訓(xùn)扣 4 分。 10．有健全的病人教育與探 視者管理制度。 探視管理混亂扣 3 分。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)填卡、報(bào)告。 每項(xiàng)不合格扣 1 分。 查看管理制度和控制措施。 第 15 項(xiàng)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣 3 分；第 6項(xiàng)達(dá)不到要求扣 5 分。 4．制定并實(shí)施中性粒細(xì)胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。 5．進(jìn)行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實(shí)施具體的標(biāo)準(zhǔn)。 查閱管理制度及相關(guān)資料。 2．布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開(kāi)，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。 布局不合理、無(wú)單獨(dú) 清洗消毒間扣 10分， 器械清洗消毒設(shè)備任缺一項(xiàng)扣 10 分， 3．環(huán)境清潔消毒。 現(xiàn)場(chǎng)查看 診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣 5 分。 防護(hù)用品的種類和數(shù)量符合要求。 5．口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或滅菌、貯存等工作程序；診療器械清洗及時(shí)，消毒或滅菌達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。 消毒或者滅菌及其效果的監(jiān)測(cè)符合要求并有記錄。 需要滅菌的器械沒(méi)有滅菌，扣 分； 有關(guān)器械沒(méi)有用多酶和超聲清洗，扣 分。 凡接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。 牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。 2．建立規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范。 一處不符合規(guī)定或無(wú)操作性或不落實(shí)扣1 分。設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開(kāi)，流向合理。 4．設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間設(shè)置一張手術(shù)臺(tái)。 現(xiàn)場(chǎng)核查。 5．普通手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符合 GB 15982Ⅱ類區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。 6．手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作符合外科手消毒的要求。 一處達(dá)不到要求扣 3 分，一人次不規(guī)范扣 2 分。 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。 25 8．正確使用防護(hù)用品 ? 應(yīng)佩戴符合 YY 0469 標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩。 ? 進(jìn)入手術(shù) 區(qū)佩戴的帽子應(yīng)完全遮住頭發(fā)及耳部。 ? 應(yīng)使用符合 YY/T 0506標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)服及鋪單。 ? 根據(jù)手術(shù)類型選擇手套，應(yīng)使用無(wú)粉手套；手術(shù)過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換。 ? 感染手術(shù)及可能發(fā)生噴濺的手術(shù)時(shí)應(yīng)使用護(hù)目鏡或面罩。 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。 9．手術(shù)室應(yīng)在每日開(kāi)始手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。 實(shí)地查看。 11．接送病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。 無(wú)隔離病人專用平車扣 1 分，平車不清潔、車上鋪單不能一人一換扣 1 分。手術(shù)室門 在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài) 。 感染手術(shù)應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，呼吸道傳染病手術(shù)應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，條件不具備時(shí)應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺(tái)，手術(shù)間設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。 現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)至少 2 名醫(yī)務(wù)人員。一例未注明感染情況扣 2 分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者不得分。 14．介入導(dǎo)管室的導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過(guò)程及滅菌效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。 有一過(guò)程不符合要求扣 1 分。 現(xiàn)埸查看。 2．潔凈手術(shù)部的正確使用 ? 凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前 30 分鐘開(kāi)啟。 ? 潔凈手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)滿 現(xiàn)場(chǎng)查看。 27 足各等級(jí)用房自凈時(shí)間的要求。 3．潔凈手術(shù)部的質(zhì)量控制 ?潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。 ?每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行 1 間靜態(tài)主要性能（細(xì)菌濃度、含塵濃度、靜壓差）的監(jiān)測(cè)并記錄。 未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性全面評(píng)定，手術(shù)部即投入使用扣 50分。 手術(shù)部位醫(yī)院感染（ SSI）的預(yù)防和控制 1．手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備 ? 縮短術(shù)前住院時(shí)間。 ? 術(shù)野皮膚應(yīng)清潔、無(wú)破損及癤腫，感染患者宜擇期手術(shù)。 ? 避免不必要的備皮，必需時(shí)應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行； 最好使 用剪刀或電動(dòng)剪去除，不應(yīng)用刮刀和脫 毛劑。不宜預(yù)防使用喹諾酮類藥物。 ? 用藥時(shí)間 a)清潔手術(shù)：在術(shù)前 ～ 2h 內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48h。 b)清潔 污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí) 間通常為24h，必要時(shí)可延至 48h。 查看病歷醫(yī)囑 3．術(shù)中對(duì)患者應(yīng)采取保溫措施，使手術(shù)患者體溫維持在正常范圍。 進(jìn)行 侵入性置管操作時(shí) ， 應(yīng)戴無(wú)菌手套，穿刺部位鋪置無(wú)菌單，執(zhí)行 無(wú)菌 操作 原則。 ? 手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備及無(wú) 菌巾 鋪置應(yīng)按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）》執(zhí)行。 ? 手術(shù)區(qū)域宜使用一次性無(wú)菌貼膜覆蓋。 查看或詢問(wèn) 一例不符合要求扣 3 分。 對(duì)監(jiān)測(cè)的患者均應(yīng)進(jìn)行隨訪，無(wú)植入物的手術(shù)切口感染隨訪時(shí)間為 30 天，有植入物的隨訪時(shí)間是 1 年。 ? CSSD 管理在院長(zhǎng)或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。 ? 應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。 2． 工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握 相關(guān) 知識(shí)與技能 。 ? 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等 。 工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下：物品由污到潔，不交叉、不逆流 。 3 工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通 31 風(fēng)的換氣次數(shù)、照明宜符合要求。 b)去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間 應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。e)工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至 醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。紡織品應(yīng)為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。 ? 通常情況下應(yīng)先清洗后消毒。 ? 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌， 不同區(qū)域 人員 應(yīng)有 防護(hù)著裝要求 。 33 ? 不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)， 應(yīng) 采用封閉方式回收。 （ 2） 分類 ： 應(yīng)在 CSSD 的 去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查 。 （ 3） 清洗 ： 步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。 （ 5） 干燥 ： 宜首選 干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。 （ 6） 器械檢查與保養(yǎng) ? 應(yīng)采用 目測(cè)或使用 帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。 ? 不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。 手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝。滅菌 34 包重量 和 體積 應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 要求 。紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，無(wú)污漬，燈光檢查無(wú)破損。 密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物 。滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。 進(jìn)行滅菌器的預(yù)熱。 ? 滅菌物品裝載 、 滅菌操作 和 卸載 應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 要求 。 每批次應(yīng)確認(rèn)滅菌過(guò)程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；檢查有無(wú)濕包現(xiàn)象，防止無(wú)菌物品損壞和污染。 一次性使用無(wú)菌物品應(yīng) 去除外包裝后， 進(jìn)入無(wú) 菌物品存放區(qū)。 ? 物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。 ? 消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。 （ 10） 無(wú)菌物品發(fā)放 ? 應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。 ? 發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性 ，