【正文】 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，可有血栓形成。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細(xì)血管血栓形成、 II型上皮細(xì) 胞過(guò)度增生。 [臨床表現(xiàn) ] 任何年齡均可患病，但 40～ 50 歲最常見(jiàn)，發(fā)病率為 1～ 3/100000，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為 1～ ： 1，發(fā)病急緩不一。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。 2. 皮膚表現(xiàn) 可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見(jiàn)。 3. 腎臟損害 是本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。 4. 肺部損害 有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎， 12%～ 29%的患者有彌漫性肺泡出血。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤(rùn)，約 1/3 的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼 吸困難、甚至死亡。 5. 神經(jīng)系統(tǒng) 部分患者出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。 7. 心血管系統(tǒng) 部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見(jiàn)高血壓、心肌梗死以及心包炎。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 1． 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標(biāo)如 ESR、 CRP 升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。 C3 和 C4 水平升高。約 40%的患者可查到抗心磷脂抗體（ ACL），少部分人 ANA 陽(yáng)性。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于 MPA 的診斷。確定診斷之前，需于結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫相鑒別。因此本病的 治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以及炎癥的程度來(lái)決定。但由于急性期的顯微鏡下多血管炎臨床表現(xiàn)多更急和更重，有 2/3 的病人在急性期死于腎功能衰竭、肺出血和治療并發(fā)癥。所以治療初期更強(qiáng)調(diào)大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對(duì)于腎功能衰 竭和肺出血者。本病治療后的 2 年和 5 年生存率大約為 75%和 74%。疾病過(guò)程重應(yīng)密切監(jiān)測(cè) ESR 水平， MPA 中 ANCA 的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差。最早 Chrug 和 Strauss 于 1951 年首先報(bào)道了 13 例具有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎，故得名。 [病因與病理 ] 目前病因尚不清楚，可能同其 他系 統(tǒng)性血管炎一樣，發(fā)病機(jī)制與免疫異常尤其是過(guò)敏有關(guān)?？赡芘c患者對(duì)環(huán)境與藥物過(guò)敏有關(guān)。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。其中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見(jiàn)于其他疾病，如 WG 和 PNA，典型的血管 外的肉芽腫相對(duì)特異。男性發(fā)病略多于女性。本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管炎。從哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3～ 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 CSS 最突出的癥狀和體征是肺、心、皮膚 、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中單神經(jīng)或多神經(jīng)受累。哮喘是 CSS 的主要表現(xiàn)之一，呈進(jìn)行性加劇，無(wú)誘因而頻繁發(fā)作，聽(tīng)診可及哮鳴音和干羅音，一般藥物不宜控制。嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎是 CSS 的主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在 CSS 的初始或血管炎期，多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變，胸片無(wú)特征性，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，無(wú)特定的好發(fā)部位，很少形成空洞，易變性是其特點(diǎn)， 陰影可迅速消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（ 62%）可見(jiàn)外周神經(jīng)受累 ，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、對(duì)稱性多神經(jīng)病變或不對(duì)稱性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。 3. 皮膚 約 50%CSS 患者有明顯的紫癜，常出現(xiàn)三種皮疹為紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮膚后皮下結(jié)節(jié)。心外膜上肉芽腫小結(jié)節(jié)可導(dǎo)致心室功能障礙，嚴(yán)重者可致充血性心力衰竭。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜引起腹膜炎，部分患者還可出現(xiàn)闌尾炎以及胰腺炎。部分患者可以出現(xiàn)腎性高血壓，極少進(jìn)展為腎功能衰竭，因腎臟受累死亡者少見(jiàn)。 7. 眼睛 CSS 患者也可由眼睛受累包括結(jié)膜炎、鞏膜外層炎、全眼色素層炎、角膜邊緣潰瘍形成。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1. 血常規(guī) 外周 嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般在 910 /L 以上，此為 CSS 的特征性指標(biāo)之一。 2. 尿常規(guī) 尿沉渣檢查異常，有蛋白尿、顯微鏡下血尿以及紅細(xì)胞管型。 3. ANCA 70%CSS 患者可有 ANCA 陽(yáng)性主要是 MPOANCA(PANCA). 4. 其他血清學(xué)檢查 病情活動(dòng)時(shí)， ESR、 CRP、γ球蛋白升高，補(bǔ)體下降以及 RF 陽(yáng)性，但滴度不高。多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少形成空洞，陰影可迅速消失。偶有肺門淋巴結(jié)增大。 6. 肺部 CT 檢查 外周可見(jiàn)類似于慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的毛玻璃樣肺實(shí)變影。偶有實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，部分可見(jiàn)空洞及支氣管影征。 7. 支氣管肺泡灌洗液（ BAL） 33%的病例 BAL 中嗜酸性粒細(xì)胞升高。其中肺活檢最有意義。肉芽腫中間為嗜酸性粒細(xì)胞組成的核心，放射狀地圍以巨噬細(xì)胞以及上皮樣巨細(xì)胞。除了哮喘和 嗜酸性粒細(xì)胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發(fā)性單神經(jīng)炎是本病的特征，其中肺部病變是最顯著的特征，對(duì)于成人出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎和哮喘并有嗜酸性粒細(xì)胞增多及臟器受累者應(yīng)考慮 CSS 的診斷，并注意尋找其他部位的系統(tǒng)性血管炎。表 854 給出了 1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院對(duì) CSS 的分類標(biāo)準(zhǔn)， 1993 的 Chapel Hill 會(huì)議沒(méi)有對(duì)此分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。 [治療 ] 糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療應(yīng)為首選治療，出現(xiàn)危及生命的臟器受累時(shí)還可選用大劑量激素靜脈沖擊治療。具體用藥可參考韋格納肉芽腫的 治療 。未接受治療的 5 年生存率為 25%。影響 CSS不良因素有：①氮質(zhì)血癥（肌酐 ＞ ） ； ② 蛋白尿（＞ lg/d）； ③ 胃腸道受累； ④ 心肌?。?⑤ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。 [病因和發(fā)病機(jī)制 ] 本病病因不明。目前認(rèn)為本病為一種免疫復(fù)合物疾病，患者皮損區(qū)、非皮損區(qū)及腎臟病變的小血管壁可檢測(cè)到 IgA 和補(bǔ)體 C3 的沉積。損害常對(duì)稱發(fā)生于雙下肢，尤其是小腿。自覺(jué)瘙癢或無(wú)癥狀。病程一般 12 個(gè)月，個(gè)別患者可遷延數(shù)月，甚至 12 年。同時(shí)伴有明顯的關(guān)節(jié)腫痛者稱為關(guān)節(jié)型，其中以膝關(guān)節(jié)受累較為常見(jiàn)。累及腎臟者稱為腎型紫癜，發(fā)生率約占 30%70%，常在出現(xiàn)皮膚紫癜的數(shù)日或數(shù)周之后被發(fā)現(xiàn)，并且易于復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿或肉眼血尿，少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全等。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞輕度至中度增高，血沉可增快，血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間正常，部分患者出現(xiàn)血清 IgA 增高。 [組織病理 ] 主要病理改變?yōu)檎嫫\ 層的白細(xì)胞破碎性血管炎，可見(jiàn)毛細(xì)血管及小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔閉塞，血管壁纖維蛋白沉積、變性和壞死，血管壁及其周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管外可見(jiàn)紅細(xì)胞。直接免疫熒光檢查可見(jiàn)皮損和腎病變區(qū)小血管壁 IgA 和補(bǔ)體 C3 的沉積。臨床需與特發(fā)性血小板減少性紫癜和其他類型的皮膚紫癜相鑒別 。盡可能去除致病因素，避免服用可疑致敏藥物。 (3) 單純型者可口服組胺藥物、維生素 C 及鈣劑。嚴(yán)重的皮損、腹型和腎型者應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。 二、變應(yīng)性皮膚血管炎 變應(yīng)性皮膚血管炎（ allergic cutaneous vasculitis）是一種累及真皮淺層毛細(xì)血管和小血管的炎癥性皮膚病，該病名稱較多，包括變應(yīng)性皮膚細(xì)動(dòng)脈炎（ allergic cutaneous arteriolitis）、 結(jié)節(jié)性真皮過(guò)敏疹（ nodular dermal allergideGougerot）、結(jié)節(jié)性壞死性皮炎（ dermatitis nodular necrotica）和變應(yīng)性脈管炎 (allergic vasculitis)，組織病理特征為白細(xì)胞破碎性血管炎。因而多種因素可引起該病，常見(jiàn)因素有：①感染，如鏈球菌、葡萄球菌、乙肝病毒、 EB 病毒、 HIV 病毒等均可引起；②藥物，胰島素、阿司匹林、磺 胺類藥物、青霉素、保泰松等；③異種蛋白或化學(xué)制劑；④某些系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎；⑤惡性腫瘤，如霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴溜等。皮損好發(fā)于雙小腿及踝部，可發(fā)展至雙大腿、臀部，甚至全身各處。皮疹痊愈后可留下色素沉著或淺表萎縮性疤痕。部分患者可累及內(nèi)臟稱為皮膚 系統(tǒng)性血管炎，如腎、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)等，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，提示病情較重。本病具有自愈傾向，病程一般 2~4 周，但可發(fā)復(fù)發(fā)作。 [組織病理 ] 特征性表現(xiàn)為白細(xì)胞破碎性血管炎，真皮乳頭層和網(wǎng)狀層毛細(xì)血管及小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄、管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管壁及其周圍中 性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，陳舊性皮損浸潤(rùn)細(xì)胞可以淋巴細(xì)胞為主。臨床應(yīng)與過(guò)敏性紫癜鑒別，后者多發(fā)生于兒童及青少年，皮損主要為紫癜或有風(fēng)團(tuán)樣皮疹，一般無(wú)結(jié)節(jié)及壞死，可伴有關(guān)節(jié)酸痛、胃腸道癥狀和腎臟累及。 (2) 藥物治療：可用維生素 C、潘生丁、消炎痛、雷公藤多苷。 三、結(jié)節(jié)性紅斑 結(jié)節(jié)性紅斑（ erythema nodosum）是以皮膚血管炎和脂膜炎為病理基礎(chǔ)，以下肢疼痛性結(jié)節(jié)為臨床特點(diǎn)的一種皮膚病，可見(jiàn)于任何年齡，但好發(fā)于中青年女性，春秋季多見(jiàn)。一些藥物如磺胺藥也可引起結(jié)節(jié)性紅斑。 [臨床表現(xiàn) ] 發(fā)病前驅(qū)可有咽痛、發(fā)熱、乏力及肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。皮損好發(fā)于小腿伸側(cè)。 [組織病理 ] 病變主要為脂肪間隔脂膜炎，脂肪間隔內(nèi)小血管內(nèi)膜增生，血管周圍有淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，血管壁增厚，管腔閉塞。 [診斷與鑒別診斷 ] 根據(jù)發(fā)生于小腿伸側(cè)的結(jié)節(jié)、紅斑、疼痛，結(jié)合組織病理學(xué)檢查可明確診斷。 [治療 ] 急 性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢。阿司匹林有助于減輕疼痛及疾病恢復(fù)。