【正文】 素 2. 網(wǎng)狀青斑 四肢或軀干的網(wǎng)狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 睪丸疼痛或壓痛，除外感染、創(chuàng)傷或其他原因 4. 肌痛、無力或下肢壓痛 彌漫性肌痛（除外肩胛和骨 盆帶），或肌無力以及下肢肌肉壓痛 5. 單神經(jīng)病或多神經(jīng)病 出現(xiàn)單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)病 6. 舒張壓＞ 90mmHg 出現(xiàn)高血壓，舒張壓＞ 90mmHg 7. BUN 或 Cr 水平升高 尿素氮＞ ＞ 133mmol/L，除外脫水或尿路如梗阻等腎外因素 8. 乙型病毒性肝炎 血清 HBsAg 或 HBsAb 陽性 9. 動脈造影異常 動脈造影顯示內(nèi)臟動脈動脈瘤形成或動脈血管阻塞，除外動脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎性因素 核細(xì)胞 血管壁組織 學(xué)檢查見粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 符合 3 條或 3 條以上可診斷為 PAN，敏感性和特異性為 %和 % [治療與預(yù)后 ] 藥物治療的目的是控制病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 1． 糖皮質(zhì)激素 PAN 的初始藥物治療為 糖皮質(zhì)激素，通常采用 潑尼松 1mg/（ kg隨后改為 1mg/（ kg治療 6～ 8 周或疾病活動控制后開始緩慢減藥。環(huán)磷 酰 胺（ CTX）沖擊治療的劑量應(yīng)個體化，從 ～ 、每周 1 次到每月 1 次不等，根據(jù)患者的血液學(xué)檢查以及腎功能決定。 d）；甲氨蝶呤 15～ 25mg/周；苯丁酸氮芥 （ kg 3． 血漿置換 PAN 患者使用血漿置換并不能增加 CTX 或激素治療的療效。 4． 手術(shù)治療 部分患者因血管炎導(dǎo)致器官缺血、臟器梗死時需手術(shù)治療，如肢體壞 疽 、腸梗死以及動脈瘤破裂和臟器內(nèi)出血以及膽囊炎和闌尾炎。 [預(yù)后 ] 結(jié)節(jié)性多動脈炎有 5 個預(yù)后不良因素：①腎功能不全，血清肌酐水平≥ 140μ mol/L（ ）；②球蛋白， 24 小時尿蛋白定量≥ 1g；③胃腸道受累；④心肌??；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。無危險因素的 PAN，單用激素即可控制病情，在病情持續(xù)、復(fù)發(fā)、激素減量困難時可加用 CTX。完全恢復(fù)的 PAN復(fù)發(fā)性很小， 10 年生存率為 80%。其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道 和腎臟，韋格納肉芽腫 通常以鼻粘膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚，亦可侵犯心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。最近報道的年齡范圍在 5~91 歲之間。 [病因與發(fā)病機制 ] 本病病因未明，可能的病因有以下幾種。遺 傳 WG 可能和 B50、 B5 HLADR1 以及 HLADQw7 有關(guān)，具體關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。感染 有研究認(rèn)為 WG 可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)，如 EB 病毒、巨細(xì)胞病毒以及金黃色葡萄球菌，但多數(shù)病例的支氣管肺泡灌洗液，開胸肺活檢標(biāo)本并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、支原體以及呼吸道病毒?？怪行粤＜?xì)胞細(xì)胞漿抗體 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 (antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)，尤其是抗蛋白酶 3（ Proteinase3， PR3）抗體可能參與了 韋格納肉芽腫的發(fā)生， 提示 韋格納肉芽腫 的發(fā)生與體液免疫有關(guān)。 cANCA 靶抗原為 PR3，對活動性 韋格納肉芽腫的診斷有較高的敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動性有關(guān)。中性粒細(xì)胞吸附于內(nèi)皮細(xì)胞時，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體（ AECA）早 WG 的發(fā)病機制中也起一定的作用。免疫介導(dǎo) 除體液免疫外， T 細(xì)胞也參與 WG 的發(fā)病，分析發(fā)現(xiàn) WG 患者的 T 細(xì)胞處于 或化狀態(tài)，呈多克隆特性。此外。以上都說明細(xì)胞免疫也有可能參與了韋格納肉芽腫的發(fā)病。鏡下可見小動脈、小靜脈血管炎 ， 動脈壁或動脈周圍，或血管 （動脈或微動脈） 外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫 ，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 。前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影，后 者則引起彌漫性肺出血。 [臨床表現(xiàn) ] 1。起初的癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。部分 患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞以及呼吸喘鳴。下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約 50%的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，總計 80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。 4。腎臟病變一旦出現(xiàn)常進(jìn)展迅速，患者可出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，病情嚴(yán)重時伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。 5?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙、失明等。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。 7。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單 神經(jīng)炎是主要的病變類型。約 10%的患者因腦血管炎出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。 肌肉 關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變在 韋格納肉芽腫中較為常見，發(fā)病時約 30%的患者有關(guān)節(jié)病變，總計可有約 70%的患者關(guān)節(jié)受累。 9。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成。常規(guī)實驗室檢查 對韋格納肉芽腫的診斷并不特異，只是提示患者有炎性疾病。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn) 紅細(xì)胞管型，后者對腎小球腎炎有診斷意義?？怪行粤＜?xì)胞細(xì)胞漿抗體 (ANCA) 90%以上病情活動的 韋格納肉芽腫患者血清中出現(xiàn)胞漿型 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 (cANCA)，其針對的抗原是蛋白酶 3（ PR3），病情靜止時約 40%的患者陽性，因此 cANCA 對 韋格納肉芽腫有診斷意義且與其活動性有關(guān)。 X 線檢查 胸部 X 線對韋格納肉芽腫的診斷是非常重要的。出現(xiàn)彌漫的毛玻璃樣改變，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。 上呼吸道 X 線可顯示副鼻竇粘膜增厚，甚至鼻或副鼻竇骨質(zhì)破壞。病理活檢 上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷韋格納肉芽腫的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管的類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽 腫形成 ，腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎 炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球 蛋白以及補體沉積。 支氣管鏡檢查的陽性率較低，但對排除感染有重要意義。對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活檢：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有 可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。 可采用美國風(fēng)濕病學(xué)院 1990 年制定的韋格 納肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國風(fēng)濕 病 學(xué)院 1990 年制定的韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 1．鼻或口腔癥炎 逐漸加重的痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部 X 線片 胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤或空洞存在 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（紅細(xì)胞 ＞ 5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細(xì)胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變 組織學(xué)改變顯示在動脈內(nèi)、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變 具備上述 2 項或 2 項以上者，可診斷 韋格納肉芽腫 [治療 ] 韋格納肉芽腫 的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療 又可分為 3 個期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。 d），對嚴(yán)重病例例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法， 甲強龍 *3d，一般糖皮質(zhì)激素用 4~6 周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴(yán)重病例給予 沖擊治療，每 3～ 4 周一次，同時給予每天口服 環(huán)磷酰胺 100mg。 2. 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤為嘌呤類似藥，有時可替代 CTX。 3. 甲氨蝶呤 MTX 一般 用于無腎臟累及患者的維持治療， 用量為 10~15mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同。 d） 5. 靜脈用丙種球蛋白 丙種球蛋白通過 Fc 介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過 Fab干擾抗原反應(yīng)或參與抗獨特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制 T 淋巴細(xì)胞增殖及減少自然殺傷細(xì)胞的活性。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300~400 mg/（ kg 三。復(fù)方新諾明片 復(fù)方新諾明片可用于防止機會感染， 對于病變局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制劑控制病情者， ，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存期。生物制劑 近 來 認(rèn)為 TNFα 受體阻滯劑與強的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能增加療效，減少后者的副作用；對強的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療無效的患者也可試用 TNFα 受體阻滯劑。 3。一般與激素及其他免疫抑制劑合用。透析 急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析， 55%~90%的患者回透析成功，恢復(fù)足夠的功能， 40%~70%的患者能脫離透析三年或以上。外科治療 對于出現(xiàn)聲門下狹窄、支氣管狹窄的患者可以考慮外科治療。早期診斷有助于提高療效 。 第四節(jié) 顯微鏡下的多血管炎 顯微鏡下多血管炎（ microscopic polyangitis， MPA）是一種主要累及 小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的 微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨 立系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細(xì) 血管、小靜脈或微 動脈無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。 [病因 ] 顯微鏡下多血管炎的病因仍然不清楚，有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有關(guān)，細(xì)胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達(dá)和功能異常，以及白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常激活在 MPA的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體的啟動因素尚不清楚。 丙基硫氧嘧啶 等藥物也可引起 MPA 的發(fā)病 。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在 小動脈、