【正文】 低。,【臨床表現(xiàn)】,第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 發(fā)熱確切原因不明，可能由于血液分解產(chǎn)物吸收、循環(huán)血容量的減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等因素，致使(zh236。 注意排除繼發(fā)感染。,四、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥：出血后，由于血液中蛋白代謝產(chǎn)物在腸中被吸收(xīshōu)→血液中尿素氮↑；一般于出血后2448h達(dá)高峰, 大多14.28 mmol /L，則提示上消化道出血1000ml。其氮質(zhì)血癥4d↑,且17.9mmol/L ,如持續(xù)35.7mmol/L，則表示病情兇險(xiǎn)。,五、血象變化： 上消化道出血均有急性失血后貧血。 出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，4－7天達(dá)5％－15％，以后才逐漸恢復(fù)正常。x249。 出血25h， WBC升高達(dá)1020X109/L，血止后23天才恢復(fù)正常。,【臨床表現(xiàn)】,第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。n)】,一、上消化道大出血的早期識(shí)別： 嘔血、黑便＋失血性周圍循環(huán)衰竭 考慮并除外：各種原因引起的休克、內(nèi)出血。 黑糞的識(shí)別：鼻衄/拔牙、扁桃體切除術(shù)吞下血液、進(jìn)食動(dòng)物血液（病史）、口服骨炭、鐵劑和血丹（病史）,第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。)與咯血識(shí)別,嘔血 咯血 出血病因 消化性潰瘍 肺結(jié)核 急性胃粘膜病變 支氣管擴(kuò)張 肝硬化食道(sh237。o)胃底靜脈曲張 支氣管肺癌 胃癌 二尖瓣狹窄 出血方式 嘔出 咯出 出血先兆 上腹部不適/疼痛，惡心等 咳嗽、喉癢、胸悶、氣急 出血物性狀 咖啡渣樣，有時(shí)混雜食物 鮮紅色，有氣泡與痰液 出血后情況 伴有黑糞 有血絲痰、無(wú)黑糞,第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。u)樣便 便血而無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或成暗紅或鮮紅，便稀不成形， 形，無(wú)血塊 大量出血時(shí)可有血塊,第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。nxu232。 急性失血6h后→Hb↓,第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。h233。,表2. 觀察對(duì)輸液、輸血的反應(yīng) （可判斷失血量、治療、出血量是否停止） 血壓正常：無(wú)需輸液或僅輸液使血壓穩(wěn)定、嘔血停止、黑糞次數(shù)減少→ 輕度失血 BP恢復(fù)(huīf249。)量的估計(jì),第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。 嘔血、黑糞頻度及數(shù)量對(duì)出血量估計(jì)雖有一定(yīd236。,失血(shīxu232。,三、出血是否停止判斷： 一次出血，約3天后大便色澤正常，隱血2周轉(zhuǎn)(zhōuzhuǎn)陰，所以不能根據(jù)黑便判斷出血是否停止； 主據(jù)：一般情況，特別是BP、P恢復(fù)且穩(wěn)定才能認(rèn)為無(wú)活動(dòng)性出血。,下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血/再出血： 反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未見(jiàn)明顯改善、或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化(232。)，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有再下降； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血BUN持續(xù)或再次升高,出血是否(sh236。,四、出血的病因診斷 病史、癥狀(zh232。ng)和體征：90％ 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝硬化→ 因脾亢而末梢三系↓ ；肝功能異常。,急診胃鏡檢查： 是上消化道出血病因(b236。 失血性休克者，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值(ji224。)： 國(guó)內(nèi)報(bào)道病因陽(yáng)性檢出率為92.81％93.8％ 能即刻確定出血部位、病灶性質(zhì)及出血情況：鏡下可將出血病變分為： a、活動(dòng)性出血灶：病灶噴血或滲血； b、近期出血灶：黑褐色基底、粘連血塊、血痂或隆起的小動(dòng)脈； c、高度再發(fā)出血灶：潰瘍底部可見(jiàn)顯露血管。,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值： 能區(qū)分動(dòng)脈或毛細(xì)血管損傷引起出血，以確定治療方案 同時(shí)存在兩個(gè)以上(yǐsh224。,小腸鏡檢查 約占5%胃腸出血病人雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶。 Olympus公司生產(chǎn)，SSIFⅦ型、ф5mm,長(zhǎng)2790mm，經(jīng)鼻腔插入后，借助腸蠕動(dòng)通過(guò)(tōnggu242。平均插鏡時(shí)間為6h。,X線雙重造影 是傳統(tǒng)診斷上消化道疾病的主要方法。 優(yōu)點(diǎn)： a、方便、無(wú)痛苦； b、對(duì)胃粘膜脫垂、食道(sh237。o)裂孔疝等診斷優(yōu)于胃鏡； c、對(duì)十二指腸球部潰瘍陽(yáng)性診斷率較高，次為胃潰瘍，胃癌；,第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 b、鋇劑還可干擾以后(yǐh242。 因此，鋇劑造影不能做為活動(dòng)性出血患者首選診斷措施。,第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。nɡ m224。 sh232。锝硫膠體迅速?gòu)难軆?nèi)清除，如在連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則為陽(yáng)性。 適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例。,第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 注射一次99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視(jiānsh236。間歇性出血病人掃描時(shí)間難以確定。本法簡(jiǎn)單，無(wú)損傷性，適用于危重病人。,第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。也可以顯示胃和十二指腸潰瘍、球后潰瘍、急性胃粘膜病變。guǎn)粘膜撕裂、靜脈曲張以及其他原因的出血，對(duì)上消化道出血的診斷率為77.98%。 禁忌證：碘過(guò)敏或腎功能衰竭等,第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。zh237。因此，應(yīng)該做到： 合理選擇 綜合應(yīng)用 互為補(bǔ)充 急診內(nèi)鏡檢對(duì)大多數(shù)上消化道出血能明確診斷，應(yīng)列為首選方法。甚至剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡檢查。,第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。li225。 密切生命體征（T、P、R、BP、尿量與神志），觀察(guānch225。 定期復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓 必要時(shí)給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。,飲食 潰瘍病非大量出血→嘔血停止1224h → 清流飲食→半流食（理由：中和胃酸、維持水、電平衡；保持營(yíng)養(yǎng)；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排除胃內(nèi)積血；減少惡心嘔吐。nzh242。li225。,二、積極補(bǔ)充血容量 盡快建立有效靜脈通道 主張先輸液（平衡鹽、糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品），或緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，先快后慢，及早(j237。 緊急輸血指征： 患