【正文】 qūzhāng)破裂或門脈高壓性胃病,居上消化道出血第二位（約25%）, 出血量多而兇猛，以嘔吐鮮紅血及醬油樣血便為主，病情兇險、死亡率高。 肝硬化并發(fā)出血：絕大多數(shù)是肝硬化、門脈高壓→食管靜脈曲張破裂；約1/3病例合并消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。x236。i)僅限于表淺粘膜層，修復(fù)過程又極為迅速，因此，鋇餐檢查無助于診斷）,第九頁，共八十頁。 發(fā)病年齡大多在50歲以上。)撕裂綜合征（MalloryWeiss綜合癥）,亦是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。)下層撕裂大出血。 臨床表現(xiàn)：多為右上腹劇烈疼痛，右肩部放射痛，繼以嘔血或黑便，但以后者為主。,第十二頁，共八十頁。)等)及全身性疾病（如血管性疾病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織?。┑取)性質(zhì)、部位、出血量與速度,一、嘔血(ǒu xu232。n)起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率↑、BP偏低。 發(fā)熱確切原因不明，可能由于血液分解產(chǎn)物吸收、循環(huán)血容量的減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等因素，致使(zh236。,四、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥：出血后，由于血液中蛋白代謝產(chǎn)物在腸中被吸收(xīshōu)→血液中尿素氮↑；一般于出血后2448h達(dá)高峰, 大多14.28 mmol /L，則提示上消化道出血1000ml。,五、血象變化： 上消化道出血均有急性失血后貧血。x249。,【臨床表現(xiàn)】,第十八頁，共八十頁。 黑糞的識別：鼻衄/拔牙、扁桃體切除術(shù)吞下血液、進(jìn)食動物血液（病史）、口服骨炭、鐵劑和血丹（病史）,第十九頁，共八十頁。o)胃底靜脈曲張 支氣管肺癌 胃癌 二尖瓣狹窄 出血方式 嘔出 咯出 出血先兆 上腹部不適/疼痛，惡心等 咳嗽、喉癢、胸悶、氣急 出血物性狀 咖啡渣樣，有時混雜食物 鮮紅色，有氣泡與痰液 出血后情況 伴有黑糞 有血絲痰、無黑糞,第二十頁，共八十頁。nxu232。h233。)量的估計,第二十四頁，共八十頁。,失血(shīxu232。,下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血/再出血： 反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未見明顯改善、或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化(232。,四、出血的病因診斷 病史、癥狀(zh232。,急診胃鏡檢查： 是上消化道出血病因(b236。,急診內(nèi)鏡檢查價值(ji224。,急診內(nèi)鏡檢查價值： 能區(qū)分動脈或毛細(xì)血管損傷引起出血，以確定治療方案 同時存在兩個以上(yǐsh224。 Olympus公司生產(chǎn)，SSIFⅦ型、ф5mm,長2790mm，經(jīng)鼻腔插入后，借助腸蠕動通過(tōnggu242。,X線雙重造影 是傳統(tǒng)診斷上消化道疾病的主要方法。o)裂孔疝等診斷優(yōu)于胃鏡； c、對十二指腸球部潰瘍陽性診斷率較高，次為胃潰瘍，胃癌；,第三十三頁，共八十頁。 因此，鋇劑造影不能做為活動性出血患者首選診斷措施。nɡ m224。锝硫膠體迅速從血管內(nèi)清除，如在連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則為陽性。,第三十五頁，共八十頁。間歇性出血病人掃描時間難以確定。,第三十六頁，共八十頁。guǎn)粘膜撕裂、靜脈曲張以及其他原因的出血，對上消化道出血的診斷率為77.98%。zh237。甚至剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡檢查。li225。 定期復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，必要時檢測中心靜脈壓 必要時給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。nzh242。,二、積極補(bǔ)充血容量 盡快建立有效靜脈通道 主張先輸液（平衡鹽、糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品），或緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行，先快后慢，及早(j237。o)】,第四十一頁，共八十頁。 對肝硬化盡可能輸新鮮血。 （一）非食管靜脈曲張出血的治療 制酸劑：目前常用的制酸劑有H2RA(甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等)和PPI(洛賽克)兩大類 適應(yīng)癥：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血。li225。)3～4次。,3．內(nèi)鏡下止血法 （1）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物： 方法：當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶后，從活檢孔插入塑料導(dǎo)管，在距離(j249。 常用藥物：8mg%去甲腎上腺素溶液、510%孟氏溶液、立止血、凝血酶、止血膠等。)操作→要求病灶周圍干凈。 止血原理：由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。 適應(yīng)癥：血管瘤、血管畸形效果最好,第四十七頁，共八十頁。 適應(yīng)癥：食管曲張靜脈破裂出血的緊急止血、預(yù)防(y249。,粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用 適用(sh236。,（二）食管靜脈曲張出血的治療 藥物治療 （1）生長抑素（又稱奧曲肽、善得定、善寧） 本藥是人工合成的生長抑素八肽，具有(j249。,第五十頁，共八十頁。但出血停止(t237。靜滴漏入皮下還可導(dǎo)致局部組織壞死。機(jī)理：使其心率減少25%，心排血量?，隨之門V壓降低。 中藥：丹參、歸尾等。,并發(fā)癥：吸入型肺炎 食管(sh237。o)手段； 并發(fā)癥：局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等,第五十五頁，共八十頁。,第五十六頁，共八十頁。 通過結(jié)扎曲張靜脈血管，使其缺血、壞死、脫落、淺表潰瘍形成、機(jī)化及纖維化，從而達(dá)到治療目的。 并發(fā)癥： 食管潰瘍； 出血； 短期內(nèi)食管梗阻； 食管壁擦傷； 胸骨后疼痛。,第五十九頁，共八十頁。,第六十頁，共八十頁。 止血率達(dá)90%以上，隨訪1年再出血率為412%，隨訪211年再出血率為421%。 不宜作為控制和預(yù)防急性靜脈曲張出血的基本手段。,第六十三頁，共八十頁。ngch225。,第六十九頁，共八十頁。,第七十三頁，共八十頁。,3 在上消化道的鑒別診斷中，以嘔血為主還是 便血為主，主要(zhǔy224。ngdǎn) D 柏油樣大便 E 鮮血樣大便 5 膽道出血 ——C 6 MalloryWeiss Syndrome 可有 ——B,第七十七頁，共八十頁。 xi232。ng)總結(jié),消化系統(tǒng)疾病。心得安：近年有人(yǒu r233。