【正文】 上→常伴嘔血（亞鐵Hb+H+=高鐵Hb →咖啡色）；如出血量少，速度慢→ 無嘔血 靜脈曲張破裂→鮮紅血（未經(jīng)胃酸結(jié)合） 出血部位在幽門以下出血→黑便或柏油便（Hb中鐵+ 細(xì)菌→硫化鐵） 有嘔血者一定有黑便，但有黑便者不一定有嘔血 →取決于出血部位與出血量。 排暗紅色或鮮紅血便→取決于出血速度和出血量,第十四頁，共八十頁。,二、失血性周圍循環(huán)衰竭： 頭昏、心悸、乏力、突然(tūr225。n)起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率↑、BP偏低。 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、BP↓(收縮壓120次/分)、尿量減少。,【臨床表現(xiàn)】,第十五頁，共八十頁。,三、發(fā)熱 上消化道大量出血后，于24h內(nèi)發(fā)熱，多數(shù)在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。 發(fā)熱確切原因不明，可能由于血液分解產(chǎn)物吸收、循環(huán)血容量的減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等因素，致使(zh236。shǐ)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 注意排除繼發(fā)感染。,【臨床表現(xiàn)】,第十六頁，共八十頁。,四、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥：出血后，由于血液中蛋白代謝產(chǎn)物在腸中被吸收(xīshōu)→血液中尿素氮↑；一般于出血后2448h達(dá)高峰, 大多14.28 mmol /L，則提示上消化道出血1000ml。 腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和休克的情況下，導(dǎo)致急性腎功能衰竭所致。其氮質(zhì)血癥4d↑,且17.9mmol/L ,如持續(xù)35.7mmol/L，則表示病情兇險。,【臨床表現(xiàn)】,第十七頁，共八十頁。,五、血象變化： 上消化道出血均有急性失血后貧血。出血后3－4h以上：Hb↓ 、RBC↓ 。 出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，4－7天達(dá)5％－15％，以后才逐漸恢復(fù)正常。出血未止，可持續(xù)(ch237。x249。)升高。 出血25h， WBC升高達(dá)1020X109/L，血止后23天才恢復(fù)正常。肝硬化患者，WBC可不高。,【臨床表現(xiàn)】,第十八頁，共八十頁。,【診斷(zhěndu224。n)】,一、上消化道大出血的早期識別： 嘔血、黑便＋失血性周圍循環(huán)衰竭 考慮并除外：各種原因引起的休克、內(nèi)出血。直腸指檢、鼻胃管抽吸(chōu xī)有助于早期診斷。 黑糞的識別：鼻衄/拔牙、扁桃體切除術(shù)吞下血液、進(jìn)食動物血液（病史）、口服骨炭、鐵劑和血丹（病史）,第十九頁，共八十頁。,嘔血(ǒu xu232。)與咯血識別,嘔血 咯血 出血病因 消化性潰瘍 肺結(jié)核 急性胃粘膜病變 支氣管擴張 肝硬化食道(sh237。d224。o)胃底靜脈曲張 支氣管肺癌 胃癌 二尖瓣狹窄 出血方式 嘔出 咯出 出血先兆 上腹部不適/疼痛，惡心等 咳嗽、喉癢、胸悶、氣急 出血物性狀 咖啡渣樣，有時混雜食物 鮮紅色，有氣泡與痰液 出血后情況 伴有黑糞 有血絲痰、無黑糞,第二十頁，共八十頁。,判斷上、下消化道出血 鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍??； 多曾有下腹部疼痛 肝膽疾患病史或 包塊及便秘或腹 有嘔血史 瀉或便血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼 中下腹部不適或下 痛或絞痛發(fā)作， 墜，欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血或柏油(bǎiy243。u)樣便 便血而無嘔血 便血特點 柏油樣便，稠或成暗紅或鮮紅，便稀不成形， 形，無血塊 大量出血時可有血塊,第二十一頁，共八十頁。,二、失血量的估計 510ml/日 → 大便潛血陽性 50100ml/日 → 黑便 250300ml/次 → 嘔血 300ml/日 → 柏油便 400500ml→出現(xiàn)臨床癥狀（頭昏、頭暈等） 700ml（約占全身血容量15%）→貧血(p237。nxu232。)、暈厥、頭暈、軟弱無力、口喝、血壓↓ 1500ml（約占全身血容量30%）→休克癥狀，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。 急性失血6h后→Hb↓,第二十二頁，共八十頁。,失血量的估計 主要根據(jù)BP、P動態(tài)觀察，結(jié)合(ji233。h233。)補液、輸血對BP、P恢復(fù)和穩(wěn)定效果加以判斷,失血量(ml) BP(mmHg) P(次/分） Hb（g/L) 癥狀 輕度(1500) 收縮壓120 70 神志恍惚、 心悸、四肢厥冷， 少尿/ 無尿,（表1.),第二十三頁，共八十頁。,表2. 觀察對輸液、輸血的反應(yīng) （可判斷失血量、治療、出血量是否停止） 血壓正常：無需輸液或僅輸液使血壓穩(wěn)定、嘔血停止、黑糞次數(shù)減少→ 輕度失血 BP恢復(fù)(huīf249。)，循環(huán)穩(wěn)定→ 中 度失血 血壓↓－快速輸血4001000ml BP未恢復(fù)，循環(huán)不穩(wěn)定→ 重度失血，并有活動出血,失血(shīxu232。)量的估計,第二十四頁，共八十頁。,體位傾斜試驗 平臥→半臥（3min)：收縮壓下降10mmHg以上，P增加20次/分以上，伴頭暈、出汗→出血量1000ml。 嘔血、黑糞頻度及數(shù)量對出血量估計雖有一定(yīd236。ng)幫助，但不可靠（積存在胃腸道內(nèi)，混有胃腸內(nèi)容物） Hb、RBC、WBC：不是早期指標(biāo)（34h后），其下降與失血量呈正比。,失血(shīxu232。)量的估計,第二十五頁，共八十頁。,三、出血是否停止判斷： 一次出血，約3天后大便色澤正常，隱血2周轉(zhuǎn)(zhōuzhuǎn)陰，所以不能根據(jù)黑便判斷出血是否停止； 主據(jù)：一般情況，特別是BP、P恢復(fù)且穩(wěn)定才能認(rèn)為無活動性出血。,第二十六頁，共八十頁。,下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血/再出血： 反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血未見明顯改善、或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化(2