【正文】 ～48小時內(nèi)禁食，起病后3天如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，給鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理，神志清醒者給予清淡、易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、肢體活動情況，有無咳嗽、腹痛、肢體痛等新的栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。給予心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心尊重病人，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信心。吞咽困難著，可鼻飼流質(zhì)飲食，原發(fā)病為心臟病合并心力衰竭者給低鹽飲食。起病后24小時做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根據(jù)醫(yī)囑給予抗凝治療，防止新的栓子的形成?？祻?fù)護(hù)理：與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，如肢體的功能鍛煉、語言的訓(xùn)練。1進(jìn)行出院指導(dǎo)：鼓勵病人做力所能及的家務(wù)，按時服藥、定期復(fù)查等。絕對臥床休息46周，避免搬動和用力，頭部置冰袋。給予高蛋白、高維生素、及營養(yǎng)豐富的飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)限制入水量。如有癲癇發(fā)作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗痙劑。急性期間可使用大量止血劑，以防再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。無護(hù)理并發(fā)癥。做好出院前指導(dǎo)，如不要情緒激動，過度勞累，女病人12年不要分娩。本病的主要危險是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平臥位，頭偏向一側(cè)。密切觀察病情變化。給高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、富于營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，進(jìn)食時和進(jìn)食后應(yīng)抬高床頭，防止窒息，吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。肢體疼痛嚴(yán)重者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，禁用杜冷丁類藥物。做好心理護(hù)理，消除恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。做好出院指導(dǎo)，如主動和被動運(yùn)動、步態(tài)訓(xùn)練、按摩等，減少后遺癥。取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側(cè)臼齒間，以免咬傷舌部和頰部保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)吸盡口腔內(nèi)的分泌物，并給氧氣吸入，無自主呼者應(yīng)做人工呼吸，必要時協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管切開。發(fā)作后病人尚有一時意識障礙或精神癥狀，故應(yīng)做好護(hù)理，以防意意外發(fā)生。飲食以清淡為宜，少進(jìn)鈉鹽，避免饑餓或過飽，戒除煙酒，發(fā)作頻繁不能進(jìn)食者，給鼻飼流質(zhì)飲食。堅持長期有規(guī)律的服藥，嚴(yán)禁突然停藥和減量，以免導(dǎo)致癲癇發(fā)作，注意觀察物的副作用。癲癇的誘因有疲勞、饑餓、缺睡、便秘、經(jīng)期、飲酒、感情沖動、一過性代謝紊亂和過敏反應(yīng)。1無護(hù)理并發(fā)癥。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑病人勿高空作業(yè)及在有危險的機(jī)器旁邊工作，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、單位、病名、發(fā)作時處理方法等。給予高熱量、高維生素、限制蛋白質(zhì)的攝入量、限制鈉鹽的攝入，調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力。對產(chǎn)生悲觀情緒的患者，應(yīng)鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。注意意識變化、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。注意皮膚護(hù)理。注意口腔衛(wèi)生，因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口，口腔黏膜糜爛者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。如需透析者按透析護(hù)理。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。根據(jù)患者身體需要算出總熱量，分配至三餐，指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制飲食，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時可增加蔬菜及豆制品等副食。密切監(jiān)測血糖變化，應(yīng)用降糖藥時，觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹、低血糖等反應(yīng)。觀察有無低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，給予恰當(dāng)處理。詳細(xì)介紹控制飲食的意義，教會患者胰島素的儲存、注射劑量、消毒部位等，胰島素與低血糖的關(guān)系，低血糖的緊急處理。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意個人衛(wèi)生，切勿受涼，生活規(guī)律，防止外傷。急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多飲水，24小時尿量應(yīng)在1500ml以上，以促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。正確指導(dǎo)病人留取尿標(biāo)本，確保尿標(biāo)本不受污染，及時送檢。慢性重癥病人應(yīng)保持皮膚清潔，防止壓瘡，晚期伴有尿毒癥的病人，呼氣有氨味，應(yīng)注意口腔護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。保持外陰清潔，防止復(fù)發(fā)，注意月經(jīng)期、新婚期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生，避免細(xì)菌逆行感染。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。密切觀察病情變化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸加快、尿量減少癥狀及休克癥狀及時通知醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。協(xié)助處理誘因和并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，做好血糖的測定和記錄。預(yù)防感染必須做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染，女性患者應(yīng)保持外陰清潔，無護(hù)理并發(fā)癥。神經(jīng)病變的護(hù)理。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。每日測量體重，評估病人體重的變化。給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，膳食中可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白，多飲水，禁刺激性食物，有腹瀉時，給含纖維素少，易消化食物。心律紊亂的病人，同時測心率脈搏一分鐘，觀察有無絀脈。做好基礎(chǔ)護(hù)理，有浸潤性突眼病人，睡眠時應(yīng)涂抗生素眼膏，并蓋上紗布，外出時戴上黑眼鏡，以防強(qiáng)光、灰塵刺激。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素第二十二節(jié) 氣胸的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臥床休息，取半臥位或坐位。呼吸急促或有發(fā)紺時，應(yīng)給氧氣吸入。抽氣完畢繼續(xù)觀察病情。閉式引流應(yīng)觀察水柱波動及胸壓。密切觀察生命體征及面色等變化，應(yīng)用插管閉式引流者，若出現(xiàn)呼吸困難加劇、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，系提示因肺迅速擴(kuò)張所致肺水腫，應(yīng)作緊急處理。加強(qiáng)心理護(hù)理，了解其心理狀態(tài)，安慰病人，消除心理壓力。0、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。第二十三節(jié)支氣管肺癌的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)晚期病人需臥床休息，呼吸困難取半臥位。做纖維支氣管鏡窺視和活組織檢查、胸腔穿刺放液和胸水離心沉淀脫落細(xì)胞檢查時，護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合，標(biāo)本及時送檢。進(jìn)行放療或化療時’應(yīng)注意放射線和化學(xué)藥物的反應(yīng)。晚期病人發(fā)生胸悶時，以精神鼓勵為主，勸告病人少用麻醉藥止痛，以免成癮。做好心理護(hù)理，鼓勵病人正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，隨時了解病人思想情況，嚴(yán)格交接班，以防意外。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。第二十四節(jié) 支氣管擴(kuò)張的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，保持一定濕度，避免受涼，防止感染。注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。觀察與記錄痰的顏色、性狀、氣味和量，有無發(fā)熱、胸痛、發(fā)紺等伴隨癥狀，并采取痰液送涂片培養(yǎng)加藥物敏感試驗，痰液粘稠時，可給予祛痰藥或蒸氣吸入，超聲霧化吸入，以利于排痰，痰過多時可行體位引流。給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少食多餐，鼓勵病人多飲水。保持床鋪干燥，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。給予出院指導(dǎo)，督促病人堅持化療或放療，指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)。給予清淡、易消化、無刺激性的食物，避免進(jìn)易誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物。如出現(xiàn)喉部發(fā)癢、胸部悶脹、呼吸不暢、干咳、精神緊張等癥狀，應(yīng)立即給予少量解除支氣管痙攣藥，制止哮喘發(fā)作。取半臥位，或在床上放一個小桌，讓病人伏桌而臥，以減少疲勞，出汗多時，及時擦干并更換內(nèi)衣，避免受涼。注意觀察發(fā)病規(guī)律及誘發(fā)因素，作好記錄，以便盡快尋找過敏原，并采取積的預(yù)防措施。(2)%，注意有無心慌、頭痛及血壓升高等。保持床鋪干燥，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。1給予出院指導(dǎo)，避免哮喘的誘發(fā)因素，定期隨訪。觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度。觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓活動及兩肺呼吸音是否清晰等。對II型呼吸衰竭者，應(yīng)低流量持續(xù)給氧(1～2L/m)，給氧時應(yīng)觀察效果，若呼吸困難未緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑及輔助呼吸器。給予高蛋白、易消化、少刺激、富含維生素的飲食，對昏迷或吞咽障礙的病人，應(yīng)予以鼻飼，對胃腸功能差的病人，可給予靜脈高能營養(yǎng)。注意觀察藥物療效及副作用，合理應(yīng)用呼吸興奮劑。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。附：病人使用輔助呼吸器的護(hù)理(1)密切觀察呼吸器與病人的面罩或人工氣道連接接口是否合適緊密，以防脫落。(3)密切觀察病人的呼吸、脈搏、血壓的變化，控制和記錄呼吸器的頻率、潮氣量、呼吸時間比和加壓的壓力。(5)呼吸器的導(dǎo)管及活瓣每日清潔消毒一次。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖的變化，如高熱可給物理降溫，如有心肌炎應(yīng)絕對臥床休息，及時治療，防止病人突然死亡。給高蛋白、高維生素飲食。有口腔糜爛或潰瘍時，用生理鹽水棉球去除創(chuàng)面黏液，用4%%洗必泰交替激口，發(fā)現(xiàn)念珠菌感染時，及時處理。做好心理護(hù)理。按醫(yī)囑服藥，特別是激素的應(yīng)用，有的病人終身都不能離開此藥，要學(xué)會用藥的堅持治療。衣被松軟、寬大舒適，床鋪平整，預(yù)防褥瘡，無護(hù)理并發(fā)癥。1加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性。慢性期：指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。心理護(hù)理：因病程長且反復(fù)發(fā)作可使患者產(chǎn)生憂郁、擔(dān)心致殘，給予心理安慰，關(guān)心體貼患者。肢體活動與關(guān)節(jié)功能的維護(hù)：癥狀控制后，應(yīng)鼓勵病人及早鍛煉肢體活動，可由被動活動到主動活動，有計劃地增強(qiáng)活動力，防止攣縮，也可選用理療扶助，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。無護(hù)理并發(fā)癥。加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，少食辛辣食物。保持病室空氣新鮮，溫、濕度適宜，防止受涼。高熱病人應(yīng)及時給予物理降溫，鼓勵多飲水。力口強(qiáng)皮膚護(hù)理，對出汗多的病人應(yīng)及時更衣，經(jīng)常溫水擦浴，保持皮膚清潔。無護(hù)理并發(fā)癥。力口強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的半流質(zhì)飲食，有消化道出血的病人應(yīng)暫禁食或給冷流質(zhì)飲食。注意皮膚護(hù)理，病人內(nèi)衣應(yīng)保持柔軟清潔，避免皮膚損傷，對有出血傾向的病人應(yīng)盡量避免注射及穿刺。對有出血傾向的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，觀察出血部位、出血量，隨時注意生命體征的變化，做好急救準(zhǔn)備。保持鼻腔清潔濕潤，對鼻出血者，及時給予止血護(hù)理。護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)。第三十一節(jié) 急性白血病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臥床休息，嚴(yán)重貧血、出血、感染的病人應(yīng)絕對臥床休息。做好心理護(hù)理，體貼關(guān)心病人，使病人能夠正確對待疾病，保持愉快的心情，增強(qiáng)治病信心。注意口腔衛(wèi)生，必要時作口腔護(hù)理，防止口腔感染。高熱時可采取物理降溫，頭部置冰袋，鼓勵多飲水，因皮膚黏膜易出血，不采用酒精擦浴，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥物。保護(hù)血管，以免引起靜脈炎，鼓勵病人多飲水對輸血病人要嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。觀察有無出血情況，特別是注意有無顱內(nèi)出血情況，發(fā)現(xiàn)出血情況及時報告醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理。護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)1加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。耐心做好生活護(hù)理，滿足病人生活上的基本需要，盡量創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，控制探視人員，省語言，少思慮，避風(fēng)寒，注意保暖，防止復(fù)感外邪。注意藥液要現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度與劑量及使用方法要準(zhǔn)確無誤。輸液過程中要嚴(yán)密觀察藥液有無外滲，出現(xiàn)外滲時應(yīng)立即停止注入，作局部封閉，外涂激素軟膏，并重新穿刺。認(rèn)真記錄病人的反應(yīng)，惡心嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐劑，營養(yǎng)支持對癥治療。加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼、焦慮心理，使患者在接受化療過程中處于最佳狀態(tài)。1無護(hù)理并發(fā)癥。第三十三節(jié) 深靜脈留置管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助做好術(shù)前檢查，術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時間。嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血及紅腫，局部換藥隔日一次，嚴(yán)格各項無菌操作，囑患者保持局部清潔，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重物和過度活動，頸部置管者，睡眠時避免受壓。密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生，如出現(xiàn)局部疼痛、紅腫、發(fā)熱，可給予抬高手臂并制動，局部濕熱敷，TDP照射，外用消炎止痛膏，2～3天癥狀未好轉(zhuǎn)的應(yīng)拔出導(dǎo)管。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。無護(hù)理并發(fā)癥。第二童 外科系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 門脈高壓護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)密觀察生命體征：神志，脈搏，呼吸，血壓等。有無嘔血，黑便，觀察有無肝性腦病前兆等。根據(jù)醫(yī)囑，給予保肝，利尿等治療，并密切觀察用藥后反應(yīng)。定期測量腹圍及B超，檢查有無腹水等，必要時使用利尿劑并記錄尿量及出入量給予飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)低脂低鹽飲食，適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，限制鈉攝入量在500800毫克內(nèi)，進(jìn)液量約為l000毫升。如行手術(shù)治療，術(shù)后由禁食逐漸過度為試飲水，流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食等。禁用嗎啡，避免情緒激動等惡性刺激，防止肝昏迷。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息。第二節(jié) 乳房癌手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)入院后給予入院宣教，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除其恐懼感，拉近和患者之間的距離。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，密切觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。鼓勵和提供病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。做好基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要提供各項生活護(hù)理?；煏r注意保護(hù)血管，保持靜脈通暢，液體無外滲，對化療中出現(xiàn)的嘔吐，厭食等情況給予耐心解釋，必要時給予止吐藥使用。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。出院時給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等，消除患者的精神壓力，幫助患者積極面對生活。協(xié)助做好