【正文】 任何先兆癥狀。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。ngb249。血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速可給予抗心律失常藥物治療，常用的藥物包括①利多卡因：先給予1.01.5mg/kg的負荷劑量，然后以2050ug/kg持續(xù)靜脈點滴。胺碘酮不僅有較強的抗心律失常作用，而且可擴張冠狀動脈，是治療急性心肌梗死伴室性心律失常的常用藥物。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物治療無效的室性心動過速應(yīng)盡早行電轉(zhuǎn)復(fù)。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。,第十四頁，共六十六頁。nɡ),室上性心律失常 心房撲動和心房顫動是急性心肌梗死時較為常見的室上性心律失常，常繼發(fā)于心力衰竭或心房梗死及心電不穩(wěn)定。n)藥或鈣離子拮抗藥（維拉帕米或合心爽）等控制過快的心室率，也可給予胺碘酮。此外，心房纖顫者應(yīng)加用肝素或低分子肝素抗凝。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。)、房室傳導(dǎo)阻滯(zǔ zh236。前壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示梗死面積大，預(yù)后不良。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。 （2）房室(f225。)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯： 靜脈給予阿托品，傳導(dǎo)阻滯致心動過緩伴血流動力學(xué)異常者可置入臨時起搏導(dǎo)管。,低血壓和休克(xiūk232。 高齡(gāol237。,第十八頁，共六十六頁。),臨床表現(xiàn) 嚴重的低血壓，心排血量明顯減低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒張末壓增高（PWP＞1820mmHg）為主要表現(xiàn)。 低血壓狀態(tài)不應(yīng)混同于心源性休克。ng)壓不高，對癥治療后血壓可很快恢復(fù)正常。,低血壓和休克(xiūk232。yā)、PWP和心排血量。 （3）血管擴張藥：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高， 心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，可在使用多巴胺同時試用血管擴張藥并應(yīng)嚴密監(jiān)護血壓。,低血壓和休克(xiūk232。nx237。單純使用IABP并不能降低心源性休克患者的總體死亡率。血運重建術(shù)應(yīng)根據(jù)患者冠狀動脈病變特點及是否合并室間隔穿孔等機械并發(fā)癥來選擇冠狀動脈介入治療抑或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。,心臟(xīnz224。臨床(l237。nɡ)特征取決于受累的部位，心臟游離壁破裂較為常見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，約占STEMI患者院內(nèi)死亡原因的10%；其次為室間隔穿孔。,第二十二頁，共六十六頁。ng)破裂,心臟(xīnz224。,心臟游離(y243。)壁破裂,臨床特點 ①高齡患者(hu224。nzhě)發(fā)生率更高，為男性患者(hu224。,心臟游離(y243。)壁破裂,⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂發(fā)生率很低； ⑦室壁肥厚或有較好側(cè)枝循環(huán)的部位(b249。i)較少發(fā)生； ⑧常伴隨心肌梗死的延展；早期的心臟破裂更多發(fā)生在前壁心肌梗死，而與是否接受了再灌注治療無關(guān)。但如果介入治療失敗或術(shù)后發(fā)生嚴重的無復(fù)流或慢血流將增加心臟破裂的風(fēng)險； ⑩應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥易發(fā)生心臟破裂。,第二十五頁，共六十六頁。ng)游離壁破裂,臨床特點： 心臟游離壁破裂前患者常反復(fù)發(fā)生程度劇烈的心絞痛，藥物治療效果不佳。)分離。,心臟(xīnz224。但如果破裂口較小，患者可呈現(xiàn)亞急性過程，出現(xiàn)惡心、低血壓或心包炎相似的表現(xiàn)，也可發(fā)生心臟壓塞。xiǎo)，發(fā)生的速度，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性等。,心臟游離(y243。)壁破裂,超聲心動圖檢查是心臟機械性并發(fā)癥診斷的有效手段，游離壁破裂時超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，有時可探及破裂口和分流，并可確定心包積液程度。)的患者往往來不及進行超聲心動圖檢查。,心臟(xīnz224。,第二十九頁，共六十六頁。li232。zh236。 反復(fù)發(fā)生梗死后心絞痛者應(yīng)警惕心臟破裂，給予硝酸酯類藥物、嗎啡、靜脈β受體阻斷藥等，令患者絕對臥床，鎮(zhèn)靜，控制血壓。急診手術(shù)不必等待冠狀動脈造影結(jié)果。,第三十頁，共六十六頁。li232。n)和緩解癥狀。,第三十一頁，共六十六頁。li232。zhǒng)和心包壁層粘連而發(fā)生心臟不完全破裂，血栓機化并與心包一起形成假性動脈瘤。假性動脈瘤診斷主要依據(jù)超聲心動圖和心室造影。,心臟游離(y243。)壁破裂治療,美國ACC/AHA對左室游離壁破裂的治療建議如下： ①游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科手術(shù)的禁忌癥，預(yù)期進一步的支持治療無效（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）； ②修補游離壁的同時(t243。)應(yīng)進行CABG（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）。,室間隔破裂(p242。)穿孔,室間隔破裂穿孔是急性心肌梗死少見(shǎo ji224。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后35d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后。室間隔破裂穿孔的自然病程兇險，迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，病死率高。,第三十四頁，共六十六頁。li232。ngbi224。ngbi224。缺乏側(cè)枝循環(huán)、高齡、高血壓、溶栓治療可能也與其發(fā)生有關(guān)。,室間隔破裂(p242。)穿孔,室間隔穿孔多發(fā)生在壞死心肌的邊緣處，多為單一破裂口，1cm至數(shù)厘米大小(d224。前壁心肌梗死引起的室間隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室間隔穿孔則在室間隔的基底部。,室間隔破裂(p242。)穿孔,臨床表現(xiàn) 大部分患者室間隔穿孔時表現(xiàn)為胸痛(xiōnɡ t242。血流動力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴重的左右心力衰竭（右心力衰竭明顯）和新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣34肋間或心尖內(nèi)側(cè)，為粗糙、響亮的全收縮期雜音，50%的患者可觸到收縮期震顫，部分可聽到心包摩擦音，約20%患者可出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的體征。,室間隔破裂(p242。)穿孔,二維超聲心動圖和彩色多普勒成像技術(shù)是診斷室間隔穿孔(chuānkǒng)簡便易行且較為準(zhǔn)確的診斷方法。,第三十八頁，共六十六頁。li232。要根據(jù)穿孔的大小、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、患者的伴隨情況、醫(yī)院的治療水平等因素決定治療方式。,第三十九頁，共六十六頁。li232。ikē)治療： 如果室間隔穿孔較小，分流量不大，患者的血流動力學(xué)較穩(wěn)定，可以在密切觀察病情變化的情況下采用內(nèi)科保守治療。藥物治療穩(wěn)定病情僅僅是暫時的，大部分患者病情迅速惡化。,第四十頁，共六十六頁。li232。手術(shù)療效與手術(shù)時機、術(shù)前是否合并心源性休克、梗死及室間隔穿孔的部位等因素有關(guān)。ngqu232。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)先行內(nèi)科治療，36周后再手術(shù)。如果