【正文】 未及時查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；9）上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；10）上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔； 11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；13）醫(yī)療文書及知請同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分： 14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分：15）遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣1分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分：填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣1分：17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，一張扣5分；18）模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分；19）醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每次扣1分；20）其他不符合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣13分；門急診病歷質(zhì)量扣罰標準：1）無正當理由不書寫門診病歷，扣4分；2）門急診患者一般資料漏項、錯項每三處扣1分； 3）過敏史未填扣1分；4）門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分； 5）門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣1分； 6）門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認不清，扣2分； 7）請會診無記錄，扣1分； 8）中英文混寫每1處扣1分；9)危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉病情變化未及時記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時在病歷中記載，一處扣1分； 10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。門急診處方、處置單等質(zhì)量由門診部掌握執(zhí)行。淄博康明眼科醫(yī)院二零一四年七月七日主題詞：醫(yī)療質(zhì)量 安全 考核 實施 方案 發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院2014年7月8日印發(fā)（份）第二篇：醫(yī)療風(fēng)險防范與管理醫(yī)療風(fēng)險分析評估制度為了更好地體現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的要求，切實的防范醫(yī)療事故，合理的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障病人的醫(yī)療安全，特制定醫(yī)療風(fēng)險分析制度如下：對每位患者的診療計劃，診治醫(yī)生務(wù)必從病員整個醫(yī)療背景出發(fā)，充分考慮醫(yī)療風(fēng)險的程度和可能對患者造成的醫(yī)療損害后果。對高風(fēng)險醫(yī)療活動，必須采取審慎態(tài)度對待，并有嚴格管理秩序（如三級查房，多科會診或上報業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)）。在診療計劃的制定過程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟狀況能承受的治療方案。多人和診治方案，特別是高風(fēng)險的方案，醫(yī)生務(wù)必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細講解，說明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎(chǔ)上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準入制度，特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進的意識和能力。實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤，錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果可作業(yè)組織對策過程的輸入。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況，一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別，醫(yī)療風(fēng)險識別過程包括識別那些可能對目標產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險識別的過程中。醫(yī)療風(fēng)險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的原因和醫(yī)療風(fēng)險源、醫(yī)療風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性。一個醫(yī)療風(fēng)險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能性影響多重目標。后果分析后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險影響的性質(zhì)和類型。在明確環(huán)境信息時，就應(yīng)當確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關(guān)者，后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式，應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險后果與最初目標聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險分析結(jié)果是必要的。五、醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程首先確認發(fā)生的事實；重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)；修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準；制定質(zhì)量檢查標準項目并選項檢查。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對有效。以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理行業(yè)標準《YY/TT031 6200、ISOI 497111998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和評估制度，以確保對病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險來源：（1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時對病人的傷害；（2）由于使用者操作不當造成對病人的傷害；（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員傷害；（4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護接地不當?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T傷害；（5）因機械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問題；（6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險。勤勞的蜜蜂有糖吃風(fēng)險管理應(yīng)有風(fēng)險分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三部分組成，應(yīng)對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計劃，（如呼吸機、監(jiān)護儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時整改。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案?？萍壻|(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標準（以下情況應(yīng)當預(yù)警）危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。對于自知或經(jīng)他人的提示，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。1對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。檢查治療風(fēng)險①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）③輸液反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）⑤濫施輔助檢查。②三級檢診少。③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔高風(fēng)險手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后上崗。強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。②堅持風(fēng)險點跟班。③及時處理糾紛。④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管