【正文】 風(fēng)險評估及管控醫(yī)療風(fēng)險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。最高管理機構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務(wù)科。一、醫(yī)療風(fēng)險分三級預(yù)警：藍色、黃色、紅色。：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內(nèi)，被兩次藍色預(yù)警的。： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險黃色警示的。二、醫(yī)療風(fēng)險管控機制（一）科室管控機制，指定專人負(fù)責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險要詳 細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否 滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險的種種隱患，排查風(fēng)險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī) 療事件的再次發(fā)生。、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出責(zé)任人的錯誤，提出批 評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴大或造成不良后果。、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或差錯，應(yīng)認(rèn)真分析討論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。（二）醫(yī)院管控機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或安全隱患。，確定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)、程度與后果。，24 小時內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險管理辦 公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》。，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險警示。，24 小時內(nèi)要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療 風(fēng)險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個工作日內(nèi) 給予處罰。、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風(fēng)險整改完畢。第三章 醫(yī)療風(fēng)險防范和應(yīng)急預(yù)案一、防范預(yù)案、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全 第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊 急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；，嚴(yán)禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題． 醫(yī)療風(fēng)險防范與應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)禁推諉病人。，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。: ⑴低收入階層的患者。⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。⑶在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。⑸本人對治療期望值過高者。⑹對交代病情中表示難以理解者。⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。⑻病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。⑼住院預(yù)交金不足者。⑽已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。⑾需使用貴重自費藥品或材料者。⑿由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。⒀經(jīng)他人介紹者。⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。⒂艾滋病患者。⒃患者選醫(yī)師診療者。⒄特殊身份的患者。，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分 析，妥善保管。，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于 1 天。，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用。在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié) 果(個別檢查項目除外)。，保證搶救藥品及時到位。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法》《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。:⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。各 病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理 質(zhì)量負(fù)責(zé)。⑶各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3 天內(nèi)對病歷進行 完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。⑷住院病歷必須在 24 小時之內(nèi)完成。⑸主治醫(yī)師必須在 24 小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房 意見。⑹急診患者人院 2 天之內(nèi)、門診患者入院 3 天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī) 師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。⑺住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內(nèi)完成。⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內(nèi)完成。⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后 24 小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛?手術(shù)記錄并簽字。⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加 以注明。⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。⑵處方必須符合相關(guān)規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患 者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須 嚴(yán)格執(zhí)行。⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房 2 次，主治醫(yī)師每日查房1 次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房 1～2 次。⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。⑷對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。⑸收治 14 歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。⑺各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。⑻急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。:⑴住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。⑵禁止以術(shù)前討論代替三級查房。: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用。住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。⑵檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。⑶手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。⑷醫(yī)療費用中自付費用情況。⑸手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。⑹手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。⑺術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。⑼輸血及特殊檢查等。⑽其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第 3～10 條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。二、應(yīng)急預(yù)案，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。，指定專人進行病 情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何 醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷 內(nèi)容。、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。，各科室必須竭力協(xié)作。 24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫(yī)務(wù)科。第四章 處罰一、處罰類別醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟責(zé)任。二、處罰原則，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并 給予相應(yīng)處罰。，處罰為輔的原則。三、處罰權(quán)限與項目（一）被醫(yī)療風(fēng)險藍色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會作出處罰決定。（二）被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 作出處罰決定。（三）處罰項目：罰款 50 元至 200 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；：罰款 200 元至 500 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。：罰款 500 元至 1000 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金（按醫(yī)療事故 處理條例實行）；由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。