【正文】 療文書(shū)質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術(shù)操作，對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)病例，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診病例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運(yùn)行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容：對(duì)醫(yī)技報(bào)告單質(zhì)量，報(bào)告時(shí)間，設(shè)備檢查陽(yáng)性率，儀器的使用維護(hù)，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制科室質(zhì)控組每月對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)分，并及時(shí)匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 ①現(xiàn)場(chǎng)反饋處理 ②周會(huì)通報(bào)③每月的科室醫(yī)療會(huì)議上反饋 ④每季度或半年的醫(yī)師大會(huì)反饋 ⑤獎(jiǎng)懲與每月績(jī)效獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無(wú)正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評(píng)掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評(píng)，或無(wú)故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣所在科室5分；2)考核三級(jí)醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無(wú)醫(yī)生在崗扣5分。3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無(wú)交接班記錄扣1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計(jì)扣1分；4）值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分；5）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣2分； 6）違規(guī)出具病情證明，一次扣5分，造成不良后果另行處理；7）違規(guī)開(kāi)藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣1分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)，一次扣1分；9）醉酒后上崗扣2分；10）違背醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；11)病歷不能按時(shí)歸檔、不能按時(shí)完成的，一次扣1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理； 12）要求各種醫(yī)療活動(dòng)客觀、認(rèn)真、準(zhǔn)確記錄，做不到一項(xiàng)扣1分；13）科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請(qǐng)而未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，一次扣1分，被請(qǐng)科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣1分；14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反饋到當(dāng)事科室，科室及時(shí)處理，患者滿(mǎn)意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿(mǎn)意扣2分；15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過(guò)、科室討論意見(jiàn)、科室處理決定、病歷等相關(guān)書(shū)面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣5分；16）未執(zhí)行專(zhuān)科專(zhuān)治；有明顯手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無(wú)正當(dāng)理由一例扣2分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；17）門(mén)急診醫(yī)師未按專(zhuān)病專(zhuān)收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門(mén)急診留觀時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，一例扣2分。醫(yī)技質(zhì)量：1）常用藥品、器具等無(wú)故供應(yīng)中斷，無(wú)不良后果者，按品種每項(xiàng)2分； 2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣罰1分； 3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時(shí)到場(chǎng)者一次扣1分； 4）各種特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分；環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1）整份病歷書(shū)寫(xiě)字跡難以辨認(rèn)，要重寫(xiě)并扣3分；2）入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲1天扣1分；3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、中英混寫(xiě)、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計(jì)每五份扣1分；4）上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書(shū)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無(wú)日期、無(wú)修改處數(shù)、順序錯(cuò)誤），三處扣1分； 5）病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣1分； 6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；8）上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣1分；無(wú)查房扣2分；9）上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書(shū)寫(xiě)者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；10）上級(jí)醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書(shū)寫(xiě)者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)； 11）醫(yī)療文書(shū)中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)放映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由1處扣1分；13）醫(yī)療文書(shū)及知請(qǐng)同意書(shū)中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分： 14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯(cuò)誤扣1分：15）遺囑中畫(huà)線(xiàn)、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫(xiě)，每處扣1分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書(shū)等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)（項(xiàng)）處理，扣3分：填寫(xiě)不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣1分：17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣5分；18）模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分；19）醫(yī)師開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣1分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類(lèi)粘貼，每次扣1分；20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣13分；門(mén)急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，扣4分；2）門(mén)急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每三處扣1分； 3）過(guò)敏史未填扣1分；4）門(mén)急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分； 5）門(mén)急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每處扣1分； 6）門(mén)急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣2分； 7）請(qǐng)會(huì)診無(wú)記錄，扣1分； 8）中英文混寫(xiě)每1處扣1分；9)危重留觀病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)生對(duì)危重病人不熟悉病情變化未及時(shí)記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中記載，一處扣1分； 10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握?qǐng)?zhí)行。門(mén)急診處方、處置單等質(zhì)量由門(mén)診部掌握?qǐng)?zhí)行。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1）無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)或考試一次，通報(bào)并扣1分； 2）考試作弊，通報(bào)并扣1分； 3）考試成績(jī)不合格一次口2分；4）科室無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，扣3分；有計(jì)劃，未執(zhí)行，一次扣1分。淄博康明眼科醫(yī)院二零一四年七月七日主題詞：醫(yī)療質(zhì)量 安全 考核 實(shí)施 方案 發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院2014年7月8日印發(fā)（份）第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估制度為了更好地體現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求，切實(shí)的防范醫(yī)療事故，合理的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人的醫(yī)療安全，特制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析制度如下：對(duì)每位患者的診療計(jì)劃，診治醫(yī)生務(wù)必從病員整個(gè)醫(yī)療背景出發(fā)，充分考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的程度和可能對(duì)患者造成的醫(yī)療損害后果。在醫(yī)療效果和損害后果之間進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，力求醫(yī)療效果最大化，損害后果大于醫(yī)療效果的視為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療活動(dòng)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療活動(dòng)，必須采取審慎態(tài)度對(duì)待，并有嚴(yán)格管理秩序（如三級(jí)查房，多科會(huì)診或上報(bào)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)）。在診斷過(guò)程中，應(yīng)首先考慮無(wú)創(chuàng)性檢查，必要的有創(chuàng)檢查，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷損害小，并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查方式。在診療計(jì)劃的制定過(guò)程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況能承受的治療方案。對(duì)有爭(zhēng)議或未確定效果的診治措施，應(yīng)充分論證，全面權(quán)衡，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室共同討論制定，嚴(yán)禁輕率采用高風(fēng)險(xiǎn)治療方案。多人和診治方案，特別是高風(fēng)險(xiǎn)的方案，醫(yī)生務(wù)必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細(xì)講解，說(shuō)明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎(chǔ)上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一、醫(yī)療管理方面因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專(zhuān)業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專(zhuān)業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，特別在ICU、門(mén)急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開(kāi)展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問(wèn)題逐級(jí)上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識(shí)，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過(guò)分析討論，批評(píng)教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來(lái)提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)和能力。三、設(shè)施問(wèn)題搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)，一旦搶救病人過(guò)程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對(duì)于電源插座之類(lèi)都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤，錯(cuò)誤報(bào)告可能會(huì)引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的監(jiān)控程序深刻