【正文】 二十一頁，共一百零三頁。 （4）新生物：息肉(xīr242。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患,第二十二頁，共一百零三頁。)）,消化性潰瘍 (十二指腸和胃) 3351% 胃或十二指腸糜爛 815% 食管炎 515% 食管和胃靜脈曲張(EGVB) 510%？ MalloryWeiss 綜合征 515%？ 上消化道惡性腫瘤 1％ 血管畸形(jīx237。,（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。 致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。這些癥狀，對潰瘍病的診斷(zhěndu224。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。,2,第二十五頁，共一百零三頁。,止血(zhǐ xu232。,dieulafoy 潰瘍(ku236。ng) This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieulafoy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,第二十八頁，共一百零三頁。ngl236。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。 如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。,第二十九頁，共一百零三頁。nzh242。ngs232。,2,第三十一頁，共一百零三頁。,組織(zǔzhī)膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl glue. The right picture shows the therapeutic success.,第三十三頁，共一百零三頁。而兩者主要區(qū)別在于病理學，病變累及的深度不同。 1．急性應激性潰瘍 這是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生(fāshēng)的急性潰瘍。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。 2．急性糜爛性胃炎 應激反應、酗酒或服用某些藥物（如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。,第三十四頁，共一百零三頁。li232。,可引起(yǐnqǐ)上消化道出血的藥物 非甾體類抗炎藥 激素類藥物 磺脲類降血糖 抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,第三十六頁，共一百零三頁。,（四）胃癌當癌組織(zǔzhī)糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。 病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。,第三十八頁，共一百零三頁。nɡ qǐ)型胃癌(Borrmann Type I),第三十九頁，共一百零三頁。y225。,（五）食管裂孔疝和食管炎 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進入胸腔。 食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。 患者(hu224。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。,第四十一頁，共一百零三頁。,（六）食管賁門粘膜撕裂癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血(chū xiě)的重要病因，約占8%。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.3～2cm。 出血常自限,第四十三頁，共一百零三頁。,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。 出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。待膽汁自溶作用，逐漸(zhn)增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。,膽道出血(chū xiě) Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,第四十六頁，共一百零三頁。,（八）不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。 2.不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復的糞便(f232。n)隱血試驗陽性和/或缺鐵性貧血。3.病變已愈合,第四十八頁，共一百零三頁。li225。,圖 1 急性(j237。ng)消化道出血的處理流程,第五十頁，共一百零三頁。)治療期,第五十一頁，共一百零三頁。ngyīn)診斷期,第五十二頁，共一百零三頁。ng)治療期,第五十三頁，共一百零三頁。)術(shù)后吻合(wěnh233。,第五十四頁，共一百零三頁。ngm224。EGVB的病因可見于所有引起門靜脈高壓的疾病,在我國以肝硬化最為常見。,1.失血性休克的救治 2.止血（病因(b236。,（一）一般急救措施 堅持首診、首科負責制 吸氧 病人宜取平臥位并將下肢抬高30度左右。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，以防窒息。nzhě)常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,監(jiān)測指標(zhǐbiāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時行中心靜脈壓測定，進行心電監(jiān)護 定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)（包括網(wǎng)織紅細胞）、血細胞比容與血尿素氮 根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小,第五十八頁，共一百零三頁。 在配血過程(gu242。ng)中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液宜快。,緊急輸血指征： ①體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(1520mmHg)和心率(xīn lǜ)加快(120 bpm ) ②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） ③血紅蛋白低于70g/L（50g/L）、或血細胞比容低于25%、或失血量超過血容量的20%30% 。,輸血(shū xu232。ngr233。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全