上消化道大出血的診治-在線瀏覽
2024-10-04 11:43本頁面
【正文】 ? 上胃腸道鋇餐檢查：最好在出血停止后 15天進(jìn)行 ? 核素掃描：小腸的出血 ? 膠囊內(nèi)鏡：不適合 第三十五頁，共八十八頁。 內(nèi)鏡檢查－專家共識(shí)意見 ? 準(zhǔn)確診斷出血原因－ 有助于治療 ? 治療性內(nèi)鏡檢查－ 改善重癥患者的預(yù)后 ? 推薦早期內(nèi)鏡檢查－ 最理想時(shí)機(jī)入院后次晨 ? 有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作 ? 推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行 ? 伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下 行急診內(nèi)鏡診療 Palmar KR. Guideline Gut 2024 第三十七頁，共八十八頁。 ? 診斷率高達(dá) %。 第三十八頁，共八十八頁。 是否需要復(fù)查內(nèi)鏡 ?指征 ?有活動(dòng)性再出血的證據(jù) 新鮮的黑便或嘔血、 BP↓ 、 P↑ 、 CVP↓ ?初次內(nèi)鏡治療療效不確切 12～ 24h后可追加治療 Palmar KR. Guideline Gut 2024 第四十頁，共八十八頁。 分級(jí) 年齡(歲 ) 伴發(fā)病 失血量(ml) 血壓 (mmHg) 脈搏 (次 /分 ) 血紅蛋白(g/L) 癥狀 輕度 60 無 500 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 60 無 500～ 1000 下降 100 70～ 100 暈厥、 口渴、 少尿 重度 60 有 1500 收縮壓 80 120 70 肢冷、 少尿、 意識(shí)模糊 第四十二頁，共八十八頁。 Forrest 分級(jí) 第四十四頁，共八十八頁。 出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 危險(xiǎn)因素評(píng)估 ? 年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān) ＜ 40歲罕見死亡 ＞ 90歲死亡危險(xiǎn)增加 30% ? 伴發(fā)病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān) ? 休克－ P＞ 100次／ min，收縮壓＜ 100mmHg ? 內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常， MalloryWeiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡。 急性上消化道出血的治療 第四十七頁，共八十八頁。 出血緊急處理〔復(fù)蘇〕 ?建立靜脈通路，糾正液體喪失，恢復(fù)血壓 ?識(shí)別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療 ?血液常規(guī)檢查 ?評(píng)估出血的嚴(yán)重程度 Palmar KR. Guideline Gut 2024 第四十九頁，共八十八頁。 重度出血處理 ?年齡＞ 60歲 ?P＞ 100次／ min ?收縮壓＜ 100mmHg ?Hb＜ 100g/L ?多伴有全身疾病 ? 復(fù)蘇后即可住院〔 ICU〕 ? 生命體征檢測(cè)：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、 P，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)血容量／ h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體 ? 血液檢查： Hb、 PLT、 WBC＋ DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、 PT ? 判斷有無肝病 ? 禁食 ? 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后 → 內(nèi)鏡檢查 Palmar KR. Guideline Gut 2024 第五十一頁，共八十八頁。 一般治療 ?迅速建立深靜脈輸液通路 ?吸氧 /防止窒息 ?血氧飽和度、血壓、心率、呼吸等檢測(cè) ?胃管 /三腔二囊管 ?中心靜脈壓監(jiān)測(cè) ?尿量監(jiān)測(cè) 第五十三頁，共八十八頁。 藥物治療 —— 首選的治療 ?全身用藥 ?質(zhì)子泵阻斷劑〔洛賽克、泮妥拉唑等〕 ?H2受體拮抗劑 ?立止血〔 iv/im〕 ?局部用藥 ?凝血酶 ?正腎素 ?冰水 第五十五頁，共八十八頁。 ?止血過程為高度 pH敏感性反響 ?酸性環(huán)境不利止血 ?pH 止血反響正常 ?pH 以下 止血反響異常 ?pH 以下 血小板解聚 , CT延長 4倍以上 ?pH 以下 血小板聚集及凝血不能 ?pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 第五十七頁，共八十八頁。 推薦用藥劑量及方法 ?洛賽克 80mg iv plus ↓ 8mg/h iv 維持 72h Palmar KR. Guidelin
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