【正文】 處置第二十一 頁 ，共七十三 頁 。緊急評(píng)估A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)第二十三 頁 ，共七十三 頁 。o 一旦診斷明確，立即行 “OMI 〔 2分鐘內(nèi)完成〕o 常規(guī)處理o 心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)o 對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇o 意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量o 患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，防止誤吸o 意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗o 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，防止加重出血吸氧（ Oxygen, O）監(jiān)護(hù)（ Monitoring, M）建立靜脈通路 （Intravanous, I）緊急處置第二十五 頁 ，共七十三 頁 。急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征當(dāng)出 現(xiàn) 血流 動(dòng) 力學(xué)狀 態(tài) 不 穩(wěn) 定 時(shí) ， 應(yīng) 立即開始液體復(fù) 蘇0102030405心率＞ 100次 /分收縮壓 90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞ 30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用 151. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。 9(17):1618.3. 劉長文 , 朱英 . 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2024。 32(12):787793.復(fù)蘇液體 使用時(shí)機(jī) 種類 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)晶體 可首先使用? 生理鹽水? 平衡液? 林格氏液快速擴(kuò)容? 擴(kuò)容維持時(shí)間短? 高氯性代酸? 第三間隙液體潴留天然膠體 有使用指征? 血制品 人血白蛋白 血漿蛋白組分 新鮮冰凍血漿 免疫球蛋白有效擴(kuò)容改善組織缺氧? 血源緊張? 傳染疾病? 過敏反應(yīng)人工膠體 失血量較大時(shí) 可用? 羥乙基淀粉? 右旋糖酐? 明膠擴(kuò)容維持時(shí)間長 ? 影響腎功能及凝血功能第二十八 頁 ，共七十三 頁 。 35(10):961970.2. Dworzynski K, et al. BMJ. 2024。 et al. Aliment Pharmacol Ther. 2024。液體復(fù) 蘇 的 終 點(diǎn)指 標(biāo)血容量充足依據(jù) 輸血目標(biāo)? 收縮壓 90120mmHg? 脈搏 100bpm? 尿量 40ml/h? 血 Na+ 140mmol/L? 意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)? 無顯著脫水貌? 血乳酸恢復(fù)正常? Hb ≥ 80g/L? 血細(xì)胞比容 25%30%中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。 血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適中選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺 大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反響較多〕多巴酚丁胺 心源性休克，升壓不明顯去甲腎 感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素 心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素 緩慢性心律失常首選液體復(fù)蘇第三十一 頁 ，共七十三 頁 。藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段o 對(duì)病情危重患者，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，可采取 “經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥〞01 嚴(yán)重急性上消化道出血靜脈應(yīng)用生長抑素 +PPI對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率02當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)靜脈應(yīng)用生長抑素 +PPI+血管升壓素 +抗生素中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。抑酸高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi) pH＞ 6pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血李巖，中國實(shí)用內(nèi)科雜志 . 2024。抑制胃酸分泌的藥物o H2受體拮抗劑o 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁o 質(zhì)子泵阻滯劑〔 PPI〕：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等o PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于 H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率o 盡可能早期應(yīng)用 PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用 PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要o 內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量 PPIs可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率 第三十五 頁 ，共七十三 頁 。 埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注，每天 2 次，簡便易行o 對(duì)于 高?；颊?，予靜脈應(yīng)用 大劑量 PPI治療，如：252。血管活性藥物o 血管活性藥物，如血管加壓素、生長抑素及其類似物，通常用于治療急性食管靜脈曲張破裂出血中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。252。 有利于早期迅速控制急性上消化道出血252。 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率252。g快速靜脈滴注〔或緩慢推注〕后，持續(xù)進(jìn)行 250 181。g/h〕生長抑素 14肽第三十八 頁 ，共七十三 頁 。 皮下注射后吸收迅速而完全， 30 min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為 100min，靜脈注射稍短252。其他藥物o 抗菌藥物o 20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者 48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率o 內(nèi)鏡檢查前 8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP〔自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎〕發(fā)生o 首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程 5～ 7ｄ第四十 頁 ，共七十三 頁 。 35(10):961970.血友病患者輸注凝血因子 ，同時(shí)可選用 PPI血小板缺乏患者避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療凝血功能障礙患者① 輸注新鮮冰凍血漿② 首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原③ 血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血第四十一 頁 ，共七十三 頁 。五、再次評(píng)估與病因治療五、再次評(píng)估與病因治療o 大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估 全面評(píng)估o 目的：對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷o 評(píng)估內(nèi)容：252。 全面查體252。病史中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。全面查體中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) . 中國急救醫(yī)學(xué) 2024。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查檢 查1血細(xì)胞分析2肝功能3腎功能和電解質(zhì)4