【正文】 血，輸注庫存血較多時，每６００ ｍＬ 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ ｍＬ。nzhě)易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。,最好通過(tōnggu242。 正常ＣＶＰ 5～13cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見于心衰），而血容量相對過多 4.中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。,血容量已補(bǔ)足的指征： ?四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤； ?脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； ?收縮壓接近正常，脈壓(m224。,第六十四頁，共一百零三頁。)達(dá)2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。因?yàn)槲⒀h(huán)血pH由7.4降到6.9時，血液的粘稠度將增加6倍。 在緊急情況下，首次可輸入5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。,（四）血管活性藥物的應(yīng)用 失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不可大量、長時間地注用收縮(shōu suō)血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。 如果在休克早期，血容量暫時不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無條件應(yīng)用時，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時靜脈點(diǎn)滴阿拉明，使腦及冠狀動脈的灌注得到暫時改善。,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。血管擴(kuò)張藥物有β受體興奮劑，如異丙基腎上腺素及多巴胺，和α受體阻斷劑，一般視血壓等情況給予靜脈點(diǎn)滴。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。,飲食：活動性出血期間應(yīng)禁食(j236。)。n sh237。,第六十八頁，共一百零三頁。ow249。ngm224。,胃內(nèi) pH 對止血(zhǐ xu232。ng) pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第七十頁，共一百零三頁。) PH2 最理想,第七十一頁，共一百零三頁。i d224。i m233。,抑制胃酸分泌藥： 血小板的凝聚在pH6.0時發(fā)揮作用，pH5.0時新(sh237。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。,抑酸藥物(y224。),質(zhì)子泵抑制劑（PPI） ●抑制和破壞(p242。i)胃蛋白酶活性 ●促進(jìn)血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢，雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。,第七十四頁，共一百零三頁。h242。 西米替丁200mg400mg或雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。,第七十五頁，共一百零三頁。 食管靜脈曲張出血時首選。目前(m249。n)，尚無足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時常規(guī)使用這些藥物。,抗纖溶藥物(y224。),薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。ng)因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。,第七十七頁，共一百零三頁。j237。常規(guī)用量為12U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。,第七十八頁，共一百零三頁。此藥可致內(nèi)臟(n232。ng)血流量減少，老年人慎用。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬50萬U/L的溶液，口服或灌注。)1次。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑(pēnsǎ)法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。ngy232。,介入(ji232。)治療,少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動脈造影，找到出血灶的同時(t243。)進(jìn)行血管栓塞治療．,第八十三頁，共一百零三頁。zhěn)內(nèi)科治療無效者應(yīng)及時手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),第八十四頁，共一百零三頁。主動脈腸瘺為出血來源。)適應(yīng)癥： 罕見血型或難以交叉配血 入院時休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）,第八十五頁，共一百零三頁。li232。,食管(sh237。,補(bǔ)充血容量（有限、消極） 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%~70%時，門脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病(j237。ng)的高齡患者導(dǎo)致肺水腫。這樣既保證了心、腦、腎等重要器官的供血又不致使門脈壓力過于升高。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過(tōnggu242。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時可逐漸增加劑量至0.4U/min。 三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯?，依從性好，可降低病死率。,生長抑素（somatostatin）及其類似物 施他寧—人工合成的環(huán)狀14肽生長抑素 奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長抑素 該類藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。li232。,第九十頁，共一百零三頁。用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注，,第九十一頁，共一百零三頁。sh232。 奧曲肽（八肽）半衰期較長，約7090分鐘，用法為首劑100μg靜脈緩注，繼以2550μg/h持續(xù)靜脈滴注。,●抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。 yu224。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克/天。,三腔雙囊管的應(yīng)用(y236。ng),第九十四頁，共一百零三頁。n225。guǎn)囊 (35~45mmHg),胃囊 ((50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高 但對門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病、 合并潰瘍出血無效。,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射(EIS) 皮圈套扎(EVL) 硬化劑注射+皮圈套扎 組織(zǔzhī)粘合劑 金屬夾止血法,內(nèi) 鏡 治 療,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療(zh236。o)食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄(xi225。,2,第九十七頁，共一百零三頁。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 用于（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）食管胃底靜脈曲張(j236。iqūzhāng)破裂出血,1988年Richter首先報告在X線監(jiān)視下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，于肝內(nèi)與門靜脈形成通路，繼而植入金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，從而降低門靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血。nx237。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。,第一百頁，共一百零三頁。guǎn)胃底靜脈曲張破裂出血,1.術(shù)式：斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切術(shù)，肝移植 2.意義： 3.適應(yīng)癥 斷流術(shù)、脾切術(shù)Child分級 B級以上，分流術(shù)要求更高，A級，C級只能做肝移植，肝移植主要應(yīng)用于肝硬化。)平均5年，肝移植：2003年至2006年，4979名接受肝移植的患者中有84%患者邁過了一年生存率的及格線。60％病人10年以上。,謝謝(xi232。,內(nèi)容(n232。ng)總結(jié),急性上消化道大出血的急救。1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量(r243。ng)狀態(tài)）。謝謝,第一百零三頁，共一百零三