【正文】 n f249。x249。 yu224。近期出血則可見病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見到隆起小動脈，或息肉狀隆起，表面糜爛、噴血。 有以下情況者需要考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查： (1)有活動性再出血的臨床證據(jù)，表現(xiàn)為有新鮮的黑便或嘔血、血壓下降、脈率上升或中心靜脈壓下降。 232。u)、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等。 部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。)夾的應(yīng)用 This duodenal ulcer at the left edge of the figure, shows an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI tract, this bleeding is graded as Forrest Ib. The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip. At the 3 week follow up (fig )the Clip is still in the original position. The ulcer shows a progressive healing.,第二十七頁，共一百零三頁。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。ng)度的分級,級別 曲張靜脈 1級 曲張靜脈在氣體吹脹食管時扁癟 3mm 2級 1級和3級之間的曲張靜脈 36mm 3級 曲張靜脈大至足以堵塞食管腔 6mm 紅色(h243。自從開展胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。,NSAID,FDA approved： Rheumatoid arthritis(R.A) Osteoarthritis(O.A) Alkylosing spondylitis Primary dysmenorrhea Bursitis Acute pain shoulder Acute gout Fever Mild to moderate pain NSAIDs 之適應(yīng)癥(二) Rheumatoid arhtritis(R.A)： →下列(xi224。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時確診。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。ji224。（5－10％） OGIB可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性,包括兩種類型: 1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。o)和急救,第四十九頁，共一百零三頁。,C.加強(qiáng)(jiāqi225。iqūzhāng)出血( Esophageal and Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓,致使食管和(或)胃壁靜脈曲張,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時,曲張靜脈發(fā)生破裂出血,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。 煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑 老年患者(hu224。 如有輸血指征，則視需要給予全血或紅細(xì)胞懸液,第五十九頁，共一百零三頁。失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過30004000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持： 1.血漿膠體滲透壓2.7kPa(20mmHg)， 2.血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g/L。,第六十三頁，共一百零三頁。而及時輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴(kuò)容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進(jìn)入血循環(huán)）。因此，在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見好轉(zhuǎn)，則采用擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行治療。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時應(yīng)暫時禁食(j236。iqūzhāng)性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種： 抑酸藥物 生長抑素 抗纖溶藥物,第六十九頁，共一百零三頁。n b225。ow249。,急性出血期 宜靜脈給藥 奧美拉唑首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后(r236。 薈萃分析顯示治療有利(A級)，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。這一薈萃分析可能(kěn233。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U20000U，16小時(xiǎosh237。),無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術(shù) (APC) 血管夾,第八十二頁，共一百零三頁。,外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)） 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)（考慮行第2次內(nèi)鏡治療） 連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。guǎn)胃靜脈曲張出血診治流程圖,第八十七頁，共一百零三頁。,第八十八頁，共一百零三頁。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂(p242。)首劑。抗生素對預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療。ng)壓迫止血,治 療,三腔二囊管,食管(sh237。,曲張靜脈出血(chū xiě)處理的流程圖,第九十八頁，共一百零三頁。,第九十九頁，共一百零三頁。,第一百零一頁，共一百零三頁。局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。,。（5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。肝移植后三年生存率已經(jīng)從37%升至75%左右。ng)外科手術(shù)者或準(zhǔn)備作肝移植者。zhǎi)、栓塞等,時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,第九十六頁，共一百零三頁。,氣囊(q236。n)48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，2周內(nèi)增至3566%。,施他寧半衰期較短，約13分鐘，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過５分鐘，應(yīng)重新注射(zh249。,第八十九頁，共一百零三頁。所以快速補(bǔ)液時，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。)大出血的急救措施,第八十六頁，共一百零三頁。,急診(j237。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液(r243。,第七十九頁，共一百零三頁。)及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。ow249。,生長抑素,大劑量靜脈內(nèi)生長抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。潰瘍大出血患者在內(nèi)鏡治療成功后，建議進(jìn)行大劑量奧美拉唑治療(80mg 立即靜脈推注后以8mg/h輸注達(dá)72小時)(B級)。,第七十三頁，共一百零三頁。,胃蛋白酶(w232。)治療,經(jīng)研究的非靜脈曲張(j236。n sh237。,第六十六頁，共一百零三頁。酸中毒若不能糾正，其他一切抗休克的治療將無濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過程。)測定中心靜脈壓（ＣＶＰ）來監(jiān)測輸入量。n)及家屬同意，積極準(zhǔn)備輸血，輸血前查血型交叉，填寫輸血申請單和同意書 查HIV、梅毒抗體、肝炎系列,第六十一頁，共一百零三頁。ch233。 保持呼吸道通暢 頭偏向一側(cè)。,食管胃靜脈曲張(j236。,B.病因(b236。,治療(zh236。,FFF,第四十七頁，共一百零三頁。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。 多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達(dá)肌層。nzhě)平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。ng)型癌(Borrmann Type II),第四十頁，共一百零三頁。但多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。,（三）急性胃粘膜損害 包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。,表3 曲張靜脈嚴(yán)重(y225。)統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。,2,2,2,第二十六頁，共一百零三頁。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指