【正文】 injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieulafoy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,第二十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。nzh242。,2,第三十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。,第三十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,可引起(yǐnqǐ)上消化道出血的藥物 非甾體類(lèi)抗炎藥 激素類(lèi)藥物 磺脲類(lèi)降血糖 抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,第三十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。nɡ qǐ)型胃癌(Borrmann Type I),第三十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,（五）食管裂孔疝和食管炎 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。,（六）食管賁門(mén)粘膜撕裂癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血(chū xiě)的重要病因，約占8%。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2cm。,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。待膽汁自溶作用，逐漸(zh此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。,（八）不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。n)隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和/或缺鐵性貧血。li225。ng)消化道出血的處理流程,第五十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ngyīn)診斷期,第五十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)術(shù)后吻合(wěnh233。ngm224。,1.失血性休克的救治 2.止血（病因(b236。注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周?chē)E，以防窒息。,監(jiān)測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血細(xì)胞比容與血尿素氮 根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小,第五十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ng)中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。,輸血(shū xu232。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。nzhě)易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。 正常ＣＶＰ 5～13cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見(jiàn)于心衰），而血容量相對(duì)過(guò)多 4.中心靜脈壓高，血壓正?；蚋?，示容量血管過(guò)度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過(guò)度，血容量不足。,第六十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。因?yàn)槲⒀h(huán)血pH由7.4降到6.9時(shí)，血液的粘稠度將增加6倍。,（四）血管活性藥物的應(yīng)用 失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不可大量、長(zhǎng)時(shí)間地注用收縮(shōu suō)血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。)。,第六十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。ngm224。ng) pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第七十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。i d224。,抑制胃酸分泌藥： 血小板的凝聚在pH6.0時(shí)發(fā)揮作用，pH5.0時(shí)新(sh237。,抑酸藥物(y224。i)胃蛋白酶活性 ●促進(jìn)血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。,第七十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 西米替丁200mg400mg或雷尼替丁50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁20mg，每12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。 食管靜脈曲張出血時(shí)首選。n)，尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時(shí)常規(guī)使用這些藥物。),薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對(duì)手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢(shì)。,第七十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。常規(guī)用量為12U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。此藥可致內(nèi)臟(n232。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)50萬(wàn)U/L的溶液，口服或灌注。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑(pēnsǎ)法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。ngy232。)治療,少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，找到出血灶的同時(shí)(t243。zhěn)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),第八十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。)適應(yīng)癥： 罕見(jiàn)血型或難以交叉配血 入院時(shí)休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）,第八十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。,食管(sh237。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%~70%時(shí)，門(mén)脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病(j237。這樣既保證了心、腦、腎等重要器官的供血又不致使門(mén)脈壓力過(guò)于升高。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。,生長(zhǎng)抑素（somatostatin）及其類(lèi)似物 施他寧—人工合成的環(huán)狀14肽生長(zhǎng)抑素 奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素 該類(lèi)藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門(mén)靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。,第九十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。sh232。,●抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系。,三腔雙囊管的應(yīng)用(y236。n225。,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射(EIS) 皮圈套扎(EVL) 硬化劑注射+皮圈套扎 組織(zǔzhī)粘合劑 金屬夾止血法,內(nèi) 鏡 治 療,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療(zh236。,2,第九十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。iqūzhāng)破裂出血,1988年Richter首先報(bào)告在X線監(jiān)視下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，于肝內(nèi)與門(mén)靜脈形成通路，繼而植入金屬支架，建立肝內(nèi)門(mén)體分流，從而降低門(mén)靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。guǎn)胃底靜脈曲張破裂出血,1.術(shù)式：斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切術(shù)，肝移植 2.意義： 3.適應(yīng)癥 斷流術(shù)、脾切術(shù)Child分級(jí) B級(jí)以上，分流術(shù)要求更高，A級(jí)，C級(jí)只能做肝移植，肝移植主要應(yīng)用于肝硬化。60％病人10年以上。,內(nèi)容(n232。1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便。ng)狀態(tài)