【正文】 的演變 曲菌 白念 第十六頁，共八十六頁。36:110310 1 1 . 3 %2 5 . 6 %1 0 . 3 %3 3 . 2 % 33%30%23%45%0%10%20%30%40%50% 發(fā)病率 死亡率第十七頁，共八十六頁。 23:1842 第十八頁，共八十六頁。 臨床真菌病原體感染的變遷特點 ? 仍以念珠菌感染為主，但呈下降趨勢 ? 念珠菌中仍以白念珠菌為主，但呈下降趨勢 ?非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 ? 曲霉感染的比例逐年上升，已成為重要的致死真菌 ?隱球菌感染比例上升 ?重癥病例日益增多 第二十頁，共八十六頁。 三、 IFD 臨床表現(xiàn)和相關檢查 ?起病初期 2533％ 患者無病癥 ? 早期病癥：干咳、發(fā)熱〔常伴中心粒細胞減少和抗生素治療無效， ? 用糖皮質激素者常無發(fā)熱〕 ? 輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥〔彌漫病變者〕 ?胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無變化 ? 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 ? 結節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 ?高分辨 CT 檢查對早期診斷很重要 ? 肺結節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈〔 halo sig〕 ? 肺結節(jié)樣變邊緣局部新月狀透亮區(qū) 第二十二頁，共八十六頁。 ?各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 ?病原體不明的發(fā)熱 ?粒細胞減少患者的發(fā)熱 ? 鵝口瘡 , 食道炎 , 陰道炎 (危重病人 ) ? 非典型的肺部侵潤 ? 原因不明的肝功能障礙 ? 不明原因的精神或神志障礙 ? 眼內(nèi)炎 ?干咳 ? 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛 第二十四頁，共八十六頁。 3. 實驗室檢查 外周血： WBC ， N 〔 50%〕， E 痰涂片：找到致病真菌可確診 偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大 找到霉菌孢子和菌絲有意義 痰培養(yǎng)：不應有真菌的標本培養(yǎng)陽性有意義，但要 考慮臨床資料；痰培養(yǎng) 3 次以上為同一種 真菌有一定意義 組織病理學：標本中找到菌絲和孢子并結合特殊染 色可確診 第二十六頁，共八十六頁。推薦 3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。 侵襲性真菌感染實驗室診斷 1,3βD葡聚糖測定〔 G試驗〕 Fungitec G174。 可檢測除結合菌、隱球菌外的大部真菌 不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時釋放入血液、體液 血清、 BALF、 CSF 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 判斷病情和治療反響 假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標本接觸紗布等 第二十八頁，共八十六頁。 檢測 IFI 閾值為 ～ ，敏感性 %，特異性 % 曲霉細胞壁上一種多糖抗原 針對曲霉侵襲性感染 曲霉在組織中侵襲生長時 GM 釋放入血、體液 血清、 BALF、 CSF、尿液等 美國 FDA等批準用于血液、腫瘤等免疫低下侵襲性曲菌感染的診斷指標，屬于侵襲性曲菌感染的微生物學檢查依據(jù)之一 血清 GM檢測可在患者臨床表現(xiàn)和影像學尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達陽性 具有早期診斷價值〔除尿標本外〕 對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測〔每周 2次〕具有監(jiān)測價值 判斷病情和預后的指標〔棘白菌素類可使增高〕 假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素 第二十九頁，共八十六頁。 檢測 IFI 閾值 25 μg/ml 敏感性 90%，特異性 95% 為念珠菌細胞壁的主要成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結果 費用低廉 第三十頁，共八十六頁。 哪些是診斷 IPA 的微生物學依據(jù) ？ 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并 2 次培養(yǎng)曲霉屬陽性 BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標本半乳甘露聚糖〔 GM〕抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標本 13βD 葡聚糖測定〔 G試驗〕陽性 以上的任何一項陽性 第三十二頁，共八十六頁。33:150412 IPA 診斷中不同方法采用的時間軸 天 第三十三頁，共八十六頁。 ? 臨床表現(xiàn)無特異性？ ?影像學檢查缺乏特征多為鑒別診斷的配角？ ? 顯微鏡檢查－陽性率和意義？ ?培養(yǎng) 時間？敏感性？ ? 血清學－敏感性？特異性？ ? 分子生物學技術 標準化？ ?組織學檢查 舉步困難？ IFD 診斷的現(xiàn)狀遠遠不能滿足臨床需要 !!! 四、侵襲性肺真菌病診斷 第三十五頁，共八十六頁。 第三十六頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染的診斷方法 第三十八頁，共八十六頁。 ﹢ ﹢ △ ﹢ 臨 床 診 斷（ probable） ﹢ ﹢ ﹢ ﹣ 擬診 （ possible） ﹢ + _ _ 注： ﹢ 有 ， ﹣ 無 ， △ 肺組織 、 胸液 、 血液真菌培養(yǎng)陽性 〔 除肺孢子菌外 〕 宿主因素 : (1) 中性粒細胞減少 :中性粒細胞計數(shù) 109/L, 且持續(xù) 10d以上 。 30d內(nèi) ,曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑 。 。使用類固醇激素 (3周以上 )。 :主要標準 :CT檢出以下任何 1種滲出征象 :光暈征 。實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔。胸痛 。呼吸困難等 )。次要標準 :(1)上呼吸道病癥 (流涕 ,鼻塞等 )。(3)眶周腫脹 。(5)硬腭黑色壞死性損傷或穿孔。顱內(nèi)膿腫或梗死等 )。(2)精神改變 。(4)腦脊液生化學檢查和細胞計數(shù)異常。(2) 鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學檢查 ,或培養(yǎng)呈真菌陽性 。(4) 支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或 2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽性 。(6) 無菌體液中 ,經(jīng)直接鏡檢或細胞學檢查 ,發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌 。(8) 未留置尿管的情況下 ,尿檢見念珠菌管型 。(10) 肺部異常 ,與下呼吸道感染的相關標本中 (血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等 )無法培養(yǎng)出任何致病細菌 第三十九頁，共八十六頁。 臨床診斷侵襲性真菌感染 第四十一頁，共八十六頁。 Amphotericin B Flucytosine Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Caspofungin Voriconazole Lipid Amphotericin B formulations 1950 1960 1970 1980 1990 2024 抗真菌藥物的開展史 五 、 IFD的防治 1. 抗真菌藥 第四十三頁，共八十六頁。 常用抗真菌藥物－二性霉素 B ?抗菌譜廣，對絕大多數(shù)真菌有效 ?葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線病菌屬等對二性霉素 B不敏感 ?不良反響多，腎毒性大，充分水化可減少對腎功能影響 ? 治療劑量 ? 多數(shù)念珠菌感染： ?克柔和光滑念珠菌： 1mg/kg/d ?霉菌感染： 1mg/kg/d 第四十五頁，共八十六頁。 多烯類脂質體制劑 名 稱 商品名 脂質體 含量 * 兩性霉素 B AmBisome174。 DMPC/DM PG 30 % 脂質體復合物 (:) 兩性霉素 B Amphocil174。 兩性霉素 B NS718 大豆油 /卵磷脂 ? 脂質納米球 (試驗編號 ) (1:1) * 兩性霉素 B在制劑中的含量 PC:磷脂酰膽堿 (卵磷脂 )， DSPG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DMPC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿 , DMPG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油 第四十七頁，共八十六頁。 ⑵ 病情呈進行性開展或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎〔隱球菌性或其它真菌〕、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。 ? 含脂二性霉素 B制劑的推薦劑量 ? 二性毒素 B含脂復合體〔 Abelcet,