【正文】 劃和規(guī)劃；報告制度（（ 52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時處理各種事件制定預(yù)案，及時處理各種事件（（ 53）經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序：）經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析經(jīng)濟(jì)事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（（ 54）后勤保障管理：）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè)水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（（ 55）醫(yī)療廢棄物管理：）醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（（ 56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率 100%；； 有應(yīng)急替代制度有應(yīng)急替代制度 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析院長總體匯報、院長總體匯報216。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 3 2023—2023 年度輸血科 24小時排班表n 3醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻(xiàn)血相關(guān)文件n 3合理用血檢查n 3輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料n 3 2023—2023 年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計n 3各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會職務(wù)等，備復(fù)印件）n 3 2023年關(guān)于檢查化驗集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報告的會議紀(jì)要n 影像科省重點?？啤⑹≈攸c學(xué)科的文件n 4我院擔(dān)當(dāng)省級質(zhì)控中心的文件示例 4n 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 1醫(yī)院特藥管理文件n 藥劑科藥物咨詢窗口工作記錄n 2 2023—2023 年臨床藥學(xué)查房、藥歷記錄n 2開展治療性藥物監(jiān)測項目及工作量統(tǒng)計n 2醫(yī)院成立臨床營養(yǎng)科相關(guān)文件n 2營養(yǎng)科可獨立開展技術(shù)項目介紹及工作量統(tǒng)計 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 影像科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 檢驗科主要設(shè)備一覽表n 2023—2023 年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表n 2023—2023 年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計n 輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證n 醫(yī)院成立輻射防護(hù)組織的文件n 各放射診療場所配備防護(hù)用品的清單 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 ，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 我院各科室急診值班、備班安排情況介紹n 普通門診及專家?？崎T診一覽表（突出專病門診服務(wù)、主治醫(yī)師以上比例）n 1急診患者就診流程n 1綠色通道相關(guān)制度n 1影像科（包括超聲）、介入科排班表n 1介入科 24小時急診應(yīng)急響應(yīng)流程n 1重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)占全院床位數(shù)比n 1重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對全院重癥醫(yī)學(xué)床位進(jìn)行統(tǒng)一管理的情況介紹（文件）n 1重癥監(jiān)護(hù)室近三年收治病人登記本示例 3n 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料（ 41項）n 醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬元以上）n 醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專用電梯設(shè)置、急診診室通道等）n 醫(yī)院省、市級重點專科批文、重點?？圃u審和復(fù)核結(jié)果的文件n 醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹n 醫(yī)院擔(dān)任各級學(xué)會組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)n 醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級科設(shè)置）n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件n 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員名單、職稱、學(xué)歷 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供 24小時急診診療服務(wù) 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。三級綜合醫(yī)院等級審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實施策略2023年 2月報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置共設(shè)置 7章章 73節(jié)節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★）第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6合計 67 342 636 48 第七章共第七章共 6節(jié)節(jié) 36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價評審分類指標(biāo)構(gòu)成、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求（示例） 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理示例 1n 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)備查材料n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、法人證、組織機(jī)構(gòu)代碼證n 等級醫(yī)院批文n 醫(yī)療機(jī)