【正文】 過程管理；定期評價；改進措施；建立監(jiān)控指標；過程管理；定期評價；改進措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部 門與崗位工作人員職責門與崗位工作人員職責（（ 23）醫(yī)療風險管理：）醫(yī)療風險管理： 制度；流程；培訓；檢查制度；流程；培訓；檢查（（ 24）手術(shù)分級管理：）手術(shù)分級管理： 分級授權(quán)制度（動態(tài)）；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況分級授權(quán)制度（動態(tài)）；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（（ 25）院感重點部門管理：）院感重點部門管理： 手術(shù)室、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施導管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施 （（ 26）醫(yī)院感染監(jiān)測：）醫(yī)院感染監(jiān)測： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導尿管制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導尿管 感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過院感現(xiàn)患率不超過 10%；對突出問題的控制措施；對突出問題的控制措施（（ 27）消毒隔離管理：）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求符合規(guī)范要求（（ 28）門診質(zhì)量管理：）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責齊全；首診負責制；醫(yī)療文書管理制度、崗位職責齊全；首診負責制；醫(yī)療文書管理（（ 29）急診人員資質(zhì)與配置：）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓、考核記錄；科主任副高以上職急診醫(yī)務(wù)人員培訓、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備（（ 30）急診科室質(zhì)量管理：）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責；規(guī)范流程；質(zhì)量講評制度；崗位職責；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（（ 31）急救設(shè)施和藥品管理：）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（（ 32）落實三級查房、規(guī)范診療行為：）落實三級查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（（ 33）手術(shù)質(zhì)量管理：）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手制度；崗位職責；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；（（ 34）擇期手術(shù)管理：）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、制度、流程；風險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；討論、小結(jié)、告知及記錄；（（ 35）） “非計劃非計劃 ”再次手術(shù)管理：再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度監(jiān)管、分析、反饋、制度（（ 36）麻醉病情評估：）麻醉病情評估： 麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄訪視記錄（（ 37）重癥醫(yī)學科人員資質(zhì)管理：）重癥醫(yī)學科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（（ 38）重癥醫(yī)學科收住病種和管理：）重癥醫(yī)學科收住病種和管理： 收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序；收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序； “危重程度評分危重程度評分 ” （（ 39）處方管理和用藥安全：）處方管理和用藥安全： 處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（（ 40）輸血管理：）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（（ 41）病案輸血質(zhì)量管理：）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、 完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（（ 42）護理人員配置：）護理人員配置： 護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士 與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例； ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù) 臺比例等臺比例等（（ 43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理： 重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接 記錄；標本采集與運輸規(guī)范；記錄；標本采集與運輸規(guī)范； “危急值危急值 ”報告和處報告和處 理流程理流程（（ 44）危重患者護理常規(guī)：）危重患者護理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化 并報告并報告（（ 45）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（（ 46）依法開展診療活動：）依法開展診療活動： 無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（（ 47）院長管理責任制：）院長管理責任制： 院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導班子每年兩次專院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導班子每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化院管理人員職業(yè)化（（ 48）院科兩級負責制：）院科兩級負責制： 每年院科簽訂目標責任管理文件，突出質(zhì)量和安全；每年院科簽訂目標責任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié) 調(diào)工作；實行管理問責制；臨床醫(yī)技科室每月上報調(diào)工作；實行管理問責制；臨床醫(yī)技科室每月上報 質(zhì)量自查表質(zhì)量自查表（（ 49）人力資源配備：）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（（ 50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上 100%；； 護士大專以上護士大專以上 70%（（ 51）應(yīng)急管理：）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計