【正文】 的咳嗽與反流相關(guān)。也有 Meta 分析 提示PPI 對(duì)可疑反流相關(guān)性喉炎有一定療效。診斷1. PPI 試驗(yàn)簡便、有效，可作為 GERD 的初步診斷方法（推薦級(jí)別 A+%，%，%；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。Numans 等的 Meta 分析納入了13 項(xiàng)較高質(zhì)量的關(guān)于 PPI 試驗(yàn)的研究，發(fā)現(xiàn) PPI 試驗(yàn)的敏感度較高，可達(dá)78%，但是特異度略低。盡管如此，PPI 試驗(yàn)可操作性強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中仍具有較高的意義。食管反流監(jiān)測(cè)為診斷 GERD 提供了客觀證據(jù)，包括食管 pH 監(jiān)測(cè)、食管阻抗pH 監(jiān)測(cè)和無線膠囊監(jiān)測(cè)。食管阻抗pH 監(jiān)測(cè)可提高單純pH 監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至 90%；且有利于甄別功能性燒心的患者。而無線膠囊監(jiān)測(cè)則可使監(jiān)測(cè)延長至48 h甚至96 h。若患者正在使用PPI，則需進(jìn)行食管阻抗pH 監(jiān)測(cè)以評(píng)估患者癥狀難以控制的原因。3. 對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查（推薦級(jí)別 A+占 %，A 占 %，%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。而我國 2006 年 GERD 共識(shí)意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。因此，本次共識(shí)意見再次提出對(duì)于具有反流癥狀的初診患者，建議其行內(nèi)鏡檢查。然而，由于食管黏膜正常的患者進(jìn)行活組織檢查的異常檢出率低，且部分嗜酸性細(xì)胞增高者可見于GERD 且PPI 治療有效，同時(shí)GERD 的組織學(xué)異常如基底細(xì)胞增生等的敏感度低，所以并不推薦在內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷的患者中常規(guī)行活組織檢查。4. 食管鋇劑造影不被推薦為 GERD 的診斷方法 （推薦級(jí)別 A+占 %，A %，%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。如果患者不存在吞咽困難等癥狀，不推薦其進(jìn)行食管鋇劑造影。由于下食管括約肌壓力低下及食管蠕動(dòng)障礙等動(dòng)力學(xué)異常并非 GERD 的特異性表現(xiàn)，所以食管測(cè)壓診斷 GERD 價(jià)值有限。因此，食管測(cè)壓在臨床上有利于評(píng)估食管功能。改變生活方式是 GERD 治療的一部分，目前臨床常用的改善生活方式的建議包括減輕體質(zhì)量、抬高床頭、戒煙/戒酒、避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食。2012 年發(fā)表的一篇 Meta 分析納入了 1950 年至 2011 年的21 篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確關(guān)系（OR=）。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，抬高床頭可改善 pH監(jiān)測(cè)結(jié)果及反流癥狀。近期發(fā)表的一篇自身前后對(duì)照研究顯示，抬高床頭后，臥位反流時(shí)間、酸清除時(shí)間、長反流次數(shù)、癥狀積分均明顯改善，睡眠質(zhì)量提高。近期發(fā)表的一篇大樣本的隊(duì)列研究顯示，在有嚴(yán)重反流癥狀且 BMI正常的患者中，戒煙可改善反流癥狀。多個(gè) Meta 分析顯示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀緩解率方面，PPI 均優(yōu)于 H2 受體拮抗劑，是治療 GERD 的首選藥物。對(duì)于單劑量 PPI 治療未完全緩解的患者，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究分別納入 96 例和 282 例患者，比較了換用另一種 PPI 治療或?qū)⒃?PPI 劑量加倍兩種方法，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀，無顯著差異。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前 1 次服用雙倍劑量 PPI 相比，能更好地控制胃內(nèi) pH 值。根據(jù)目前的研究結(jié)果建議，為了達(dá)到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI 治療的療程至少應(yīng)為 8 周。4. 對(duì)于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LAC 和 LAD 級(jí)）患者，PPI 劑量通常需要加倍（推薦級(jí)別 A+占 %，%，%，D占 %；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。2011 年發(fā)表的一篇研究納入 254 例 GERD 患者，比較 PPI 單倍劑量有效、PPI 雙倍劑量有效和 PPI 雙倍劑量無效 3 組患者臨床特征的差異，發(fā)現(xiàn) 3 %、5 %和5 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期 Peng 等發(fā)表的另一篇研究納入 76 例 GERD 患者，其中 13 例合并有食管裂孔疝，予 40 mg（1 次/d）埃索美拉唑治療后 4 周，復(fù)查 pH 監(jiān)測(cè)，如異常則將埃索美拉唑加量至 40 mg（2 次/d），繼續(xù)治療 4 周。當(dāng)使用埃索美拉唑 40 mg（2 次/d）治療后 4 周，所有患者 pH 監(jiān)測(cè)結(jié)果均恢復(fù)正常。5. 對(duì) PPI 治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流 手術(shù)是另一種治療選擇（推薦級(jí)別A+%，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。目前最常用的抗反流手術(shù)術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)。在這4項(xiàng)研究中，%%，包括腹脹（7/51，%）、食管狹窄（1/111，%）和 呼吸道感染（2/109，%）。所有 4 項(xiàng)研究中均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡。綜上所述，抗反流手術(shù)是一種安全、有效的方法，可作為 PPI 治療有效但需長期服藥患者的另一種治療選擇。目前用于 GERD 的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、注射或植入技術(shù)和內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù) 3 類。關(guān)于射頻治療目前已有4 篇RCT 研究發(fā)表，其中 3 項(xiàng) RCT 研究與假手術(shù)組對(duì)照，隨訪 36 個(gè)月，結(jié)果顯示手術(shù)組癥狀改善及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于假手術(shù)組。但上述研究均缺乏長期隨訪的結(jié)果。因此，射頻治療的長期有效性仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。但其長期療效仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。長期應(yīng)用 PPI 通過提高胃內(nèi) pH 值，可能促進(jìn)腸道菌群增生，從而增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的概率。一項(xiàng)納入27 項(xiàng)研究的 Meta 分析顯示，23 篇文獻(xiàn)（18 篇為病例對(duì)照研究，5 篇為隊(duì)列研究）發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用 PPI 會(huì)增加難辨梭狀芽孢桿菌感染發(fā)生的概率，調(diào)整后的相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為 。其中一項(xiàng)納入23 篇文章的分析中，19 篇（4 篇隊(duì)列研究和 15 篇病例對(duì)照研究）顯示長期應(yīng)用 PPI 可能增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率，調(diào)整后的RR 為 。目前國內(nèi)尚缺乏長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染關(guān)系 的 研 究。8. PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響有爭議，西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對(duì)比研究認(rèn)為無影響，我國尚無高質(zhì)量的研究（推薦級(jí)別A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。早期部分研究發(fā)現(xiàn)，部分 PPI 可能與氯吡格雷競爭 CYP2C19 酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（一項(xiàng)納入 13 608 例患者，另一項(xiàng)納入 4 444 例患者）顯示，PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用的患者，其嚴(yán)重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的發(fā)生率并未增加。最近一篇納入 26 項(xiàng)研究的 Meta 分析（包括 2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，24 項(xiàng)回顧性研究）顯示，2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和17 項(xiàng)回顧性研究結(jié)果提示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生，7 項(xiàng)顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用可能增加心血管事件的發(fā)生。我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究。NERD 及輕度食管炎（LAA 和 LAB 級(jí)）患者可采用按需治療?，F(xiàn)有研究證實(shí)，NERD 及無嚴(yán)重并發(fā)癥的 GERD患者通過按需或者間歇治療能很好地控制癥狀。而另一項(xiàng)納入142 例 GERD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，給予 30 mg（每天1 次）的右旋蘭索拉唑維持 6 周，能很好地控制 88%的 GERD 患者的燒心癥狀。國內(nèi)的一項(xiàng)納入148例患者 （包括NERD、反流性食管炎和Barrett 食管）的3年前瞻性隨