【正文】 入 166 例GERD患者的 3 年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，2/3 的患者停藥后癥狀易復(fù)發(fā)或加重，內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，原有的糜爛會再次出現(xiàn)，癥狀復(fù)發(fā)的患者需要 PPI 維持治療。10. PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LAC和 LAD 級）患者通常需要 PPI 長程維持治療（關(guān)于Barrett 食管的治療，請參考相關(guān)共識意見）（推薦級別 A+占 %，A 占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）?？傊壳把芯匡@示：NERD 及輕度食管炎（LAA 和 LAB 級）患者可采用按需治療和間歇治療。納入17項(xiàng) 研究（5項(xiàng)為NERD，4項(xiàng)為NERD+反流性食管炎，2 項(xiàng)為 GERD，2 項(xiàng)為反流性食管炎，其余4 項(xiàng)評價(jià)資料不全）的綜述顯示，PPI按需治療能長期、有效地治療 NERD 和輕度食管炎患者，但不適用于重度食管炎患者。梯度遞減治療能持續(xù)維持 療 效，H2 受體阻滯劑對輕度GERD有一定療效。納入 424 例 NERD 患者的多中心、隨機(jī)、對照研究顯示，按需治療奧美拉唑 20 mg 能緩解 83%的患者的燒心癥狀，安慰劑組抗酸劑使用頻率高，提示抗酸藥物能緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。PPI 為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物（推薦級別 A+占 %，A 占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。9. 維持治療方法包括按需治療和長期治療?？傊Y(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，美國專家在 2013 年 GERD 指南中認(rèn)為：高質(zhì)量研究和多數(shù)中等質(zhì)量的研究均顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。國內(nèi)一項(xiàng)納入 402 例患者的病例對照研究顯示，雙重抗血小板治療聯(lián)合 PPI 不會增加心血管事件的發(fā)生。隨后回顧性研究顯示矛盾的結(jié)果，一部分研究顯示 PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用增加心血管事件的發(fā)生，而另一些研究則顯示兩者聯(lián)用不會增加心血管事件?？寡“逅幬锫冗粮窭淄ㄟ^肝臟細(xì)胞色素P450 同工酶 CYP2C19 代謝，而部分 PPI 也通過該同工酶代謝?？?之，現(xiàn) 有 的 證 據(jù) 證 實(shí) 長 期 應(yīng) 用PPI 可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生概率，但文獻(xiàn)多為病例對照研究，而不是隨機(jī)對照研究，所以證據(jù)質(zhì)量較低。而另一項(xiàng) Meta 分析納入了 41 項(xiàng)研究，其中 39 項(xiàng)顯示長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)。最新的 2 篇 Meta 分析研究了長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的相關(guān)性，肯定了長期應(yīng)用 PPI 會增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率。最近共有 3 項(xiàng) Meta 分析研 究 了長期應(yīng)用PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的關(guān)系。7. 西方國家已有證據(jù)顯示長期使用 PPI 可以增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國尚無相關(guān)研究（推薦級別 A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。TIF 是近年來新興的內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)，近期發(fā)表的一篇隨機(jī)、多中心、交叉對照研究納入 63 例GERD 患者，結(jié)果顯示在術(shù)后 6 個(gè)月，手術(shù)組癥狀緩解率和食管炎愈合率均優(yōu)于高劑量 PPI 組。此外，大部分患者術(shù)后雖然癥狀改善，但仍有反流癥狀，術(shù)后仍需使用 PPI，而 pH 監(jiān)測參數(shù)和食管炎愈合率等客觀指標(biāo)改善不明顯。另一項(xiàng) RCT 研究比較了射頻治療與PPI 治療，發(fā)現(xiàn)射頻治療可減少 PPI 的用量。其中射頻治療和 經(jīng)口不切開胃底折疊術(shù)（transoral incisionless fundoplication，TIF）是近年來研究的熱點(diǎn)。6. 內(nèi)鏡治療 GERD 的長期有效性有待進(jìn)一步證實(shí)（推薦級別 A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。關(guān)于抗反流手術(shù)的長期療效，4 項(xiàng)RCT研究進(jìn)行了長期隨訪，分別納入 298 例（隨訪7年）、310 例（隨訪12年時(shí)124 例）、554例（隨訪5年時(shí)372 例）、810 例（隨訪 5 年）反流性食管炎患者，均顯示外科治療組療效優(yōu)于藥物治療組。其中3項(xiàng)研究報(bào)道的手術(shù)率為 %。2010 年發(fā)表的一篇 Meta 分析納入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究，共有1232例患者，比較外科治療與藥物治療的療效，結(jié)果顯示，在隨訪 3 個(gè)月和 1 年時(shí)，外科治療組的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分和反流相關(guān)生活質(zhì)量評分均優(yōu)于藥物治療組。對于 PPI 治療有效但需長期服藥的患者，可以考慮外科治療。上述幾個(gè)研究提示，食管裂孔疝是 GERD患者單倍劑量 PPI 治療失敗的主要危險(xiǎn)因素之一，使用雙倍劑量 PPI 可能有效，但這一結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。結(jié)果顯示，經(jīng)過埃索美拉唑 40 mg（1 次/d）治療后 4 周，%的存在食管裂孔疝的患者和 %的無食管裂孔疝的患者 pH 監(jiān)測正常。另一篇發(fā)表于2002 年的研究納入了 50 例 GERD 患者，給予蘭索拉唑 30 mg（1 次/d）治療 34 周后，復(fù)查 pH 監(jiān)測，結(jié)果異常的患者加量至 30 mg（2 次/d），繼續(xù)治療2030 d，發(fā)現(xiàn) 30 mg（1 次/d）有效的患者與 30 mg（2 次/d）有效的患者間的主要差別是食管裂孔疝的發(fā)生率（28%比 100%）。食管裂孔疝是 PPI 治療失敗的危險(xiǎn)因素之一。發(fā)表于 2006 年的一篇 Meta 分析納入了1995 年至 2005 年的 10 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究，共納入15 316例患者，比較了埃索美拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑治療反流性食管炎的效果，所納入的研究均顯示，無論使用哪一種PPI，治療8 周的食管炎愈合率（%%）均高于治療 4 周（%%）。3. PPI 療 程 至 少 8 周 （推薦級別A+%，%，A占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。在使用雙倍劑量 PPI 時(shí)，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用。70%80%的反流性食管炎患者和60%的非糜爛性反流?。∟ERD）患者經(jīng)過 8 周PPI 治療后可獲得完全緩解。2. PPI 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI（推薦級別A+占 %，%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。2012 年發(fā)表的一篇隨機(jī)對照研究顯示，腹式呼吸鍛煉可減少 pH＜4 的時(shí)間，改善生活質(zhì)量評分，并減少按需使用 PPI 的劑量。但另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，抬高床頭組與平臥組在癥狀積分及抗酸藥物使用上無明顯差異。多項(xiàng)大樣本的隊(duì)列研究顯示，減輕體質(zhì)量可改善 GERD 癥狀。2006 年 Kaltenbach 等系統(tǒng)回顧了 1975 年至 2004 年的16篇相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、食用巧克力和高脂飲食會降低下食管括約肌壓力，但是僅有減輕體質(zhì)量和抬高床頭可改善 pH 監(jiān)測結(jié)果及反流癥狀，無證據(jù)表明戒煙/戒酒或其他飲食習(xí)慣的改變對改善反流癥狀有幫助。治療1. 生活方式的改變，如減肥、抬高床頭、戒煙等對 GERD 可能有效（推薦級別 A+%，A %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。但是通過食管測壓可以對下食管括約肌定位，有利于置放食管反流監(jiān)測導(dǎo)管；而且在進(jìn)行抗反流手術(shù)前可以排除其他食管動力障礙性疾病，如賁門失弛緩癥及硬皮病引起的嚴(yán)重食管動力低下等。5. 食管測壓可了解食管動力狀態(tài)，用于術(shù)前評估，不能作為 GERD 的診斷手段 （推薦級別 A+%，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。2006 年我國GERD 共識意見提出，傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力學(xué)結(jié)合起來，可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，并可顯示有無鋇劑從胃反流至食管，因而