【正文】 起草小組（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳旻湖，侯曉華，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，周麗雅，鄒多武專家組（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳旻湖，房殿春，房靜遠(yuǎn)，方秀才，侯曉華，姜泊，柯美云，李巖，李延青，林琳，劉詩(shī)，呂賓，彭麗華，唐承薇，王邦茂，吳開(kāi)春，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，張軍，張澍田，周麗雅，鄒多武文章摘自《中華消化雜志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P649656 完美DOC格式整理 。多項(xiàng)研究提示，有典型 GERD 癥狀的患者的外科抗反流手術(shù)效果明顯優(yōu)于無(wú)典型GERD癥狀的。國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組織 Cochrane 的一項(xiàng)研究表明，有典型 GERD 癥狀的患者中約 90%在外科手術(shù)后癥狀明顯獲得改善。另外，可由相應(yīng)?？圃u(píng)估，判斷有無(wú)其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。但 GERD 相關(guān)的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無(wú)特異性；鼻后滴注和環(huán)境刺激，如暴露于某些過(guò)敏原或其他刺激物，亦可導(dǎo)致上述癥狀。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見(jiàn)的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和 GERD。但是，因?yàn)樯袩o(wú)其他更好的替代方法，且PPI 試驗(yàn)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，所以仍被廣 泛應(yīng)用于GERD的診斷。目前，PPI試驗(yàn)尚存爭(zhēng)議，對(duì)非酸反流是否無(wú)效，各個(gè)研究結(jié)果也不盡相同，有觀點(diǎn)認(rèn)為其不適合作為“診斷”方法。非酸反流在GERD中的作用日益被重視。然而，一項(xiàng)共納入11項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析認(rèn)為，尚無(wú)足夠證據(jù)推薦 PPI 試驗(yàn)治療哮喘。高峰等對(duì)30 例伴有燒心、反食、反酸癥狀的慢性咽喉炎遷延不愈患者，進(jìn)行 PPI 試驗(yàn)性治療6 周，隨訪半年，結(jié)果癥狀消失或明顯改善 25 例，癥狀無(wú)改善者 5 例，有效率為 %。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行PPI 試驗(yàn)（推薦級(jí)別A +%，%，%；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。此外，亦有其他多項(xiàng)研究表明，食管狹窄患者在擴(kuò)張治療后輔以口服 PPI，可降低再次擴(kuò)張或手術(shù)的概率。Sgouros 等依據(jù)食管測(cè)壓、pH 監(jiān)測(cè)等結(jié)果，予食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后有明確 GERD 的患者長(zhǎng)期口服奧美拉唑，其余患者則隨機(jī)分為兩組，A 組口服奧美拉唑，B 組口服安慰劑；結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確 GERD 的患者口服 PPI 后無(wú)一例復(fù)發(fā)，與 B 組相比，A 組復(fù)發(fā)率也顯著下降，表明口服 PPI 可降低食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。隨著 PPI的廣泛應(yīng)用，GERD 相關(guān)食管狹窄的發(fā)生率較前明顯降低。3. 合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需 PPI 維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但是國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)道（推薦級(jí)別 A+%，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。內(nèi)鏡及病理活組織檢查監(jiān)測(cè) Barrett 食管是目前唯一證據(jù)相對(duì)充足的隨訪方法。一項(xiàng)針對(duì)Barrett食管的隊(duì)列研究認(rèn)為，在初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生的 Barrett 食管患者中，約50%會(huì)發(fā)展為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期食管癌。以美國(guó)加利福尼亞社區(qū)人群為研究對(duì)象的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)癌變可明顯改善預(yù)后。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，Barrett 食管的內(nèi)鏡隨訪尚存爭(zhēng)議。因此，對(duì)重度食管炎（LAC 和 LAD級(jí)）患者復(fù)查內(nèi)鏡的目的一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外 Barrett 食管。一項(xiàng)對(duì)172 例食管炎患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，初始未發(fā)現(xiàn)Barrett 食管的患者，在 PPI 治療（平均11周）后Barrett 食管的檢出率為 12%。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎（LAA 和 LAB 級(jí)）患者通常 4 周即可治愈，而重度食管炎（LAC 和LAD 級(jí)）患者則通常需8 周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，且愈合率低。一項(xiàng) Meta 分析顯示，PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）治療8 周，%的患者食管炎愈合，%。反流性食管炎約占 GERD 的 30%40%。但是目前的相關(guān)試驗(yàn)都為非對(duì)照試驗(yàn)。存在異常酸暴露（PPI 停藥后）的難治性 GERD 無(wú)論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5 年的結(jié)果相似。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，巴氯芬還可以減輕難治性反流誘發(fā)的慢性咳嗽癥狀。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，且與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因此選擇需慎重。通常認(rèn)為，難治性GERD 患者的抗反流手術(shù)治療效果不如 PPI 治療有效的 患者，但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，難治性GERD 患者抗反流手術(shù)后隨訪 3 年，其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗pH 監(jiān)測(cè)結(jié)果仍較為理想。有研究表明腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。4. 若反流監(jiān)測(cè)提示難治性 GERD 患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或 加 用 抗 瞬 間 下 食 管 括 約 肌 松 弛（transientlower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治療（推薦級(jí)別 A+占 %，A 占 %，%，D占 %；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。對(duì)于難治性 GERD 患者采用 PPI 時(shí)進(jìn)行食管 pH 監(jiān)測(cè)，有助于判斷治療效果。PPI 停藥后的食管 pH 監(jiān)測(cè)有助于鑒別功能性燒心與 NERD。由于食管阻抗pH 監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等，因此應(yīng)用價(jià)值更高。PPI 停藥后或用藥時(shí)都可以行 pH 監(jiān) 測(cè)。僅 %的難治性燒心患者在應(yīng)用每日 1 次PPI 治療的情況下被檢出反流性食管炎。對(duì)于難治性 GERD 行內(nèi)鏡檢查可以排除其他食管和胃的疾病。兩項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑 30 mg（每日 1 次）治療失敗時(shí)，換用奧美拉唑 40 mg（每日 1 次）或埃索美拉唑 40 mg（每日 1 次）與蘭索拉唑 30 mg（每日2 次）療效相當(dāng)。當(dāng) PPI 治療效果不佳時(shí)，換用另一種 PPI 似乎是較為可行的方法。事實(shí)上，引起難治性 GERD 的病因很多，主要包括：① 持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時(shí)間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI 快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝等）；② 持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流；③ 食管黏膜完整性持續(xù)被破壞；④ 對(duì)酸、弱酸和（或）氣體反流的食管高敏感性。目前中國(guó)共識(shí) 推 薦 的 GERD 療 程 至 少 為 8 周，經(jīng) 中 國(guó)GERD 專家組投票表決，考慮可將難治性 GERD 定義為：采用雙倍劑量的PPI 治療812 周后，燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善。難治性 GERD尚無(wú)統(tǒng)一定義。約有 40%的 GERD 患者對(duì)每日 1 次標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 的治療部分或完全缺乏反應(yīng)。難治性 GERD1. 難治性 GERD 尚無(wú)統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI 治療812 周后燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善（推薦級(jí)別 A+占 %，A %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏 PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LAC 和 LAD 級(jí)）患者的長(zhǎng)期維持治療相關(guān)資料。納入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復(fù)發(fā)，維持治療后 6 個(gè)月，約 81%的患者仍維持食管黏膜的愈合狀態(tài)，而按需治療組僅為 58%，說(shuō)明維持治療在重度食管炎患者中能更好地維持食管黏膜的愈合。納