【正文】 只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。歲月是有情的，假如你奉獻給她的是一些色彩，它奉獻給你的也是一些色彩。努力過后，才知道許多事情，堅持堅持，就過來了。有時候覺得自己像個神經(jīng)病。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時間，總會看清一些事。起草小組（按姓氏漢語拼音排序）：陳旻湖，侯曉華，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，周麗雅，鄒多武專家組（按姓氏漢語拼音排序）：陳旻湖，房殿春，房靜遠(yuǎn)，方秀才，侯曉華，姜泊，柯美云，李巖，李延青，林琳，劉詩，呂賓，彭麗華，唐承薇，王邦茂，吳開春，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，張軍，張澍田，周麗雅，鄒多武文章摘自《中華消化雜志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P6496561. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。多項研究提示，有典型 GERD 癥狀的患者的外科抗反流手術(shù)效果明顯優(yōu)于無典型GERD癥狀的。國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組織 Cochrane 的一項研究表明，有典型 GERD 癥狀的患者中約 90%在外科手術(shù)后癥狀明顯獲得改善。另外，可由相應(yīng)?？圃u估，判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。但 GERD 相關(guān)的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注和環(huán)境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物，亦可導(dǎo)致上述癥狀。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和 GERD。但是，因為尚無其他更好的替代方法，且PPI 試驗簡便、無創(chuàng)，所以仍被廣 泛應(yīng)用于GERD的診斷。目前，PPI試驗尚存爭議，對非酸反流是否無效，各個研究結(jié)果也不盡相同，有觀點認(rèn)為其不適合作為“診斷”方法。非酸反流在GERD中的作用日益被重視。然而，一項共納入11項試驗的Meta分析認(rèn)為，尚無足夠證據(jù)推薦 PPI 試驗治療哮喘。高峰等對30 例伴有燒心、反食、反酸癥狀的慢性咽喉炎遷延不愈患者，進行 PPI 試驗性治療6 周，隨訪半年，結(jié)果癥狀消失或明顯改善 25 例，癥狀無改善者 5 例，有效率為 %。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行PPI 試驗（推薦級別A +%，%，%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。此外，亦有其他多項研究表明，食管狹窄患者在擴張治療后輔以口服 PPI，可降低再次擴張或手術(shù)的概率。Sgouros 等依據(jù)食管測壓、pH 監(jiān)測等結(jié)果，予食管狹窄擴張術(shù)后有明確 GERD 的患者長期口服奧美拉唑，其余患者則隨機分為兩組，A 組口服奧美拉唑，B 組口服安慰劑；結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確 GERD 的患者口服 PPI 后無一例復(fù)發(fā)，與 B 組相比，A 組復(fù)發(fā)率也顯著下降，表明口服 PPI 可降低食管狹窄擴張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。隨著 PPI的廣泛應(yīng)用，GERD 相關(guān)食管狹窄的發(fā)生率較前明顯降低。3. 合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張后需 PPI 維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道（推薦級別 A+%，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。內(nèi)鏡及病理活組織檢查監(jiān)測 Barrett 食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法。一項針對Barrett食管的隊列研究認(rèn)為，在初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生的 Barrett 食管患者中，約50%會發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期食管癌。以美國加利福尼亞社區(qū)人群為研究對象的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)癌變可明顯改善預(yù)后。因缺乏隨機對照研究，Barrett 食管的內(nèi)鏡隨訪尚存爭議。因此，對重度食管炎（LAC 和 LAD級）患者復(fù)查內(nèi)鏡的目的一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外 Barrett 食管。一項對172 例食管炎患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，初始未發(fā)現(xiàn)Barrett 食管的患者，在 PPI 治療（平均11周）后Barrett 食管的檢出率為 12%。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎（LAA 和 LAB 級）患者通常 4 周即可治愈，而重度食管炎（LAC 和LAD 級）患者則通常需8 周，甚至更長時間，且愈合率低。一項 Meta 分析顯示，PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）治療8 周，%的患者食管炎愈合，%。反流性食管炎約占 GERD 的 30%40%。但是目前的相關(guān)試驗都為非對照試驗。存在異常酸暴露（PPI 停藥后）的難治性 GERD 無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5 年的結(jié)果相似。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，巴氯芬還可以減輕難治性反流誘發(fā)的慢性咳嗽癥狀。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，且與外科醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，因此選擇需慎重。通常認(rèn)為，難治性GERD 患者的抗反流手術(shù)治療效果不如 PPI 治療有效的 患者，但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，難治性GERD 患者抗反流手術(shù)后隨訪 3 年，其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗pH 監(jiān)測結(jié)果仍較為理想。有研究表明腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。4. 若反流監(jiān)測提示難治性 GERD 患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或 加 用 抗 瞬 間 下 食 管 括 約 肌 松 弛（transientlower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治療（推薦級別 A+占 %，A 占 %，%，D占 %；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。對于難治性 GERD 患者采用 PPI 時進行食管 pH 監(jiān)測，有助于判斷治療效果。PPI 停藥后的食管 pH 監(jiān)測有助于鑒別功能性燒心與 NERD。由于食管阻抗pH 監(jiān)測可以監(jiān)測到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等，因此應(yīng)用價值更高。PPI 停藥后或用藥時都可以行 pH 監(jiān) 測。僅 %的難治性燒心患者在應(yīng)用每日 1 次PPI 治療的情況下被檢出反流性食管炎。對于難治性 GERD 行內(nèi)鏡檢查可以排除其他食管和胃的疾病。兩項隨機研究發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑 30 mg（每日 1 次）治療失敗時，換用奧美拉唑 40 mg（每日 1 次）或埃索美拉唑 40 mg（每日 1 次）與蘭索拉唑 30 mg（每日2 次）療效相當(dāng)。當(dāng) PPI 治療效果不佳時，換用另一種 PPI 似乎是較為可行的方法。事實上，引起難治性 GERD 的病因很多，主要包括：① 持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI 快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝等）；② 持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流；③ 食管黏膜完整性持續(xù)被破壞；④ 對酸、弱酸和（或）氣體反流的食管高敏感性。目前中國共識 推 薦 的 GERD 療 程 至 少 為 8 周，經(jīng) 中 國GERD 專家組投票表決，考慮可將難治性 GERD 定義為：采用雙倍劑量的PPI 治療812 周后，燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善。難治性 GERD尚無統(tǒng)一定義。約有 40%的 GERD 患者對每日 1 次標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 的治療部分或完全缺乏反應(yīng)。難治性 GERD1. 難治性 GERD 尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI 治療812 周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善（推薦級別 A+占 %，A %，A占 %；證據(jù)等級為高質(zhì)量）。但目前國內(nèi)尚缺乏 PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LAC 和 LAD 級）患者的長期維持治療相關(guān)資料。納入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復(fù)發(fā)，維持治療后