【正文】 20 / 20。　　　　胃食管反流在肺部癥狀中的證據(jù)　　　　　　　　　　　尋找質(zhì)子泵抑制劑之間的顯著臨床差異　　　　　　內(nèi)鏡下治療對GERD內(nèi)科治療需求的影響　　　　轉(zhuǎn)診作內(nèi)鏡檢查、會診和抗反流手術(shù)的指征　　　　　　　　　　　　胃底折疊術(shù)對內(nèi)科治療需求和食管腺癌危險的影響　　　　　發(fā)生癌癥并伴有Barrett39。s食管病人，但是大多數(shù)BE病人不會發(fā)生食管腺癌?！　arrett39。Barrett39。　　　　　　一些藥物(單用制酸劑)的證據(jù)主要來源于小樣本研究，而其它藥物(H2RA、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用)的證據(jù)則來源于大樣本、設(shè)計良好的臨床試驗。隨機臨床試驗證據(jù)表明，制酸劑、H2RAs、制酸劑/藻酸鹽聯(lián)合應(yīng)用、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用的非處方藥治療對輕中度GERD病人的癥狀預(yù)防、快速緩解疼痛、減少癥狀頻率和嚴(yán)重程度有效。非處方藥治療輕中度癥狀GERD病人療效的證據(jù)。為此，有時因肺部癥狀如哮喘/咳嗽存在而應(yīng)用PPIs，但這種治療方法目前未被一致的臨床研究證明對病人有益。由于研究中缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究對象的入選需基于這一標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床試驗將繼續(xù)缺乏有效性?！　]有資料能夠回答是否反流先于哮喘或咳嗽發(fā)作的問題?！綠ERD和食管外癥狀：結(jié)論和推薦】　　研究顯示GERD和肺部癥狀如哮喘和咳嗽之間有關(guān)聯(lián)?！　∨R床研究不能為GERD和肺部疾病之間可能的因果關(guān)系提供深入的解釋。這些研究多數(shù)缺乏盲法、安慰劑對照和充分的隨訪，并且樣本量小和內(nèi)科治療持續(xù)時間短。一項對24篇已發(fā)表的抗反流手術(shù)研究進行的系統(tǒng)性回顧顯示，胃底折疊術(shù)改善哮喘癥狀和減少藥物用量，但對肺功能影響很小。6年后，手術(shù)組仍維持臨床改善、減少肺部疾病用藥，而安慰劑組則惡化。病人被隨機分為外科治療組、H2RA組和安慰劑組，6個月時進行隨訪。一項對150例接受腹腔鏡下胃底折疊術(shù)病人的研究顯示，GERD導(dǎo)致的不典型癥狀的緩解比燒心緩解難預(yù)測。一項對因為GERD而接受手術(shù)的回顧性分析顯示，39例病人的哮喘癥狀是手術(shù)的主要指征。一項對8個隨機、安慰劑對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GERD癥狀的治療與哮喘癥狀改善相關(guān)，并降低哮喘藥物的應(yīng)用，但GERD的治療不能提高肺功能。觀察到的低濃度酸吸入導(dǎo)致深部支氣管梗阻支持這一機制。此外，增加的氣道阻力時間上與GERD癥狀顯相關(guān)，并可以因GERD癥狀的治療而逆轉(zhuǎn)。迷走神經(jīng)反射模式意味著迷走神經(jīng)反射由位于氣管和食管的化學(xué)感受器觸發(fā)，導(dǎo)致支氣管痙攣。而且，這些研究顯示肺部癥狀在無GERD者中也很常見；因此，GERD可能足以但非必然引起(或惡化)肺部癥狀。此外，一項研究將21% X線胸片正常的慢性咳嗽者歸因于GERD。一項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷前瞻研究發(fā)現(xiàn)，與對照相比，較高比例的慢性阻塞性肺病(COPD)病人有明顯的GERD癥狀，包括燒心或每周超過一次的反流(P)、慢性咳嗽(P)以及吞咽困難。一項對2661例對象的國際性橫斷研究發(fā)現(xiàn)，與無GERD的人相比，有GERD個體的肺部異常(如哮鳴音、夜間咳嗽等)發(fā)生危險增加。一項包括100,000例對象的病例對照研究比較糜爛性食管炎和/或食管狹窄病人肺部疾病的發(fā)生率?！　　×餍胁W(xué)研究顯示，在GERD和一系列肺部癥狀之間有中度相關(guān)性?！　ERD的食管外肺部表現(xiàn)的因果關(guān)系尚未確立。GERD與哮喘、咳嗽和其它的肺疾病的關(guān)系不明。未發(fā)現(xiàn)對PPIs抗酸分泌作用有快速耐受的現(xiàn)象，盡管H2RA有此現(xiàn)象。臨床藥理學(xué)研究顯示，終止PPI治療后有高酸分泌，這一影響未顯示臨床重要性。鑒于相同的安全性和療效，費用可能是選擇PPIs的一個因素?！綪PIs對比臨床試驗：結(jié)論和推薦】　　無臨床證據(jù)支持在治療內(nèi)鏡陰性的GERD時，不同的PPIs存在差異?！　?yīng)用PPIs與增加腸內(nèi)感染危險有潛在性的聯(lián)系。在一項前瞻性病例對照研究中，應(yīng)用PPI治療的病人被隨機分為PPI單獨應(yīng)用或PPI聯(lián)合應(yīng)用抗幽門螺桿菌治療，在持續(xù)感染組，胃體炎癥增加而胃竇炎癥減輕。在一項為期3年對87例幽門螺桿菌感染病人進行隨訪的研究中，手術(shù)組和內(nèi)科治療組萎縮性胃炎患病率相同?！　　　　　　　　　　　　　　　　　”?. 可能與PPIs治療相關(guān)的問題PPI治療的潛在缺點 潛在的問題 注 釋 缺乏內(nèi)鏡陰性GERD的PPIs治療對比研究對內(nèi)鏡陰性GERD效果，無優(yōu)先理由相信任何一種PPI優(yōu)其它PPI長期應(yīng)用PPI治療導(dǎo)致血清維生素B12水平下降萎縮性胃炎病人中最易于發(fā)生停用PPI后可見酸分泌增加未證明有臨床意義PPI治療期間幽門螺桿菌相關(guān)胃炎分布改變伴隨胃體炎癥加重、胃竇炎癥減輕PPI治療對幽門螺桿菌感染個體胃體腺萎縮的影響由于可能的標(biāo)本采集誤差和研究期短而難以解釋PPI治療可能促進腸道細菌感染僅見于一項單病例對照研究　　幽門螺桿菌與萎縮性胃炎相關(guān)，早期研究顯示，與接受手術(shù)個體相比，胃體腺萎縮的危險性在應(yīng)用PPI治療的幽門螺桿菌感染個體中增加。其中兩項研究對象幽門螺桿菌陰性，第三項研究顯示酸高分泌見于曾有幽門螺桿菌感染、已成功根除的個體。三項少量志愿者中的研究顯示，基礎(chǔ)和最大酸分泌量增加。另一項對49例平均應(yīng)用奧美拉唑61個月病人的研究發(fā)現(xiàn)，只有其中15例合并萎縮性胃炎病人的維生素B12水平顯著降低?！　⊙芯匡@示PPI治療可降低血清維生素B12水平。PPIs在內(nèi)鏡陰性GERD病人中的療效優(yōu)于安慰劑或H2RA，雖然這些藥物對癥狀緩解不如糜爛性食管炎顯著。　　與GERD病人長期應(yīng)用PPIs相關(guān)的幾個潛在問題見表6。就愈合的時間而言，8周內(nèi)埃索美拉唑(40mg/日)愈合糜爛性食管炎的療效優(yōu)于奧美拉唑(20mg/日)或蘭索拉唑(30mg/日)，但這僅見于部分對照試驗中，不是一致的發(fā)現(xiàn)?！　‰S機對照試驗的證據(jù)顯示，PPIs在緩解糜爛性食管炎病人GERD癥狀方面優(yōu)于安慰劑。八、尋找質(zhì)子泵抑制劑之間臨床療效的差異　　為了確定PPIs相對的臨床療效，采用兩個獨立的文獻檢索系統(tǒng)來鑒定比較兩個或更多PPIs在食管炎或內(nèi)鏡陰性GERD中應(yīng)用的隨機臨床試驗?！　?yīng)該強調(diào)的是，盡管目前認為這些新方法是安全的，但仍需要進一步研究。內(nèi)鏡下治療主要在非糜爛性食管炎病人中應(yīng)用。【GERD內(nèi)鏡下治療：結(jié)論和推薦】　　目前有關(guān)GERD內(nèi)鏡下治療的證據(jù)僅限于試驗性并缺乏對照的小型研究?！　nteryx是另一內(nèi)鏡下治療的方法，將乙烯乙烯基酒精注射到賁門部。在注射后的5至11個月，10例中的7例不再需要藥物治療。粘膜下注射多聚甲基丙烯酸酯(PMMA)微球以增加下食管皺襞厚度。在治療后6個月，62%的病人每月控制GERD癥狀的服藥少于4次。與無藥物治療的基線相比，燒心的嚴(yán)重程度和頻率以及反流顯著改善(P)，但是與有藥物治療的基線相同。　　內(nèi)鏡下縫合術(shù)是在遠端食管粘膜內(nèi)制造一個折疊。　　另一項試驗性生理學(xué)研究檢測了15例采用Stretta治療病人的療效。精神和體格檢查發(fā)現(xiàn)，與沒有藥物治療的基線相比，藥物治療基線和內(nèi)鏡治療的生活質(zhì)量(QOL)在6個月后的改善相同。與基線相比，GERD癥狀在Stretta治療后顯著消失，不依賴于藥物治療。與無藥物治療時的基線相比，Stretta與燒心顯著改善相關(guān)?！　tretta療效的證據(jù)來源于一個多中心、前瞻性非對照試驗(為期12個月，包含118例長期燒心和/或反流病人)?！　tretta方法是傳輸射頻能量造成一損害灶，后者愈合形成狹窄。七、內(nèi)鏡下治療對GERD內(nèi)科治療需求的影響　　經(jīng)FDA批準(zhǔn)的GERD內(nèi)鏡下治療有兩種方法：射頻能量傳輸(Stretta)和內(nèi)鏡下縫合。對內(nèi)科治療有應(yīng)答且不擔(dān)憂其它疾病的燒心病人，無證據(jù)支持采用常規(guī)內(nèi)鏡檢查。?？漆t(yī)生的責(zé)任是在內(nèi)鏡檢查前起更積極的作用以及幫助作出手術(shù)和長期處理問題的決定。目前，大約5%10%接受手術(shù)的病人有并發(fā)癥。該研究發(fā)現(xiàn)部分病人術(shù)后有并發(fā)癥，尤其是吞咽困難?！　　　　　　　　　　　　　　　”?. 將GERD病人轉(zhuǎn)至胃腸病醫(yī)師診治的推薦●內(nèi)鏡檢查●特殊試驗　　 24hr pH　　 壓力測量　　 阻抗●PPI治療失敗●長期治療策略　　一項對腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的回顧發(fā)現(xiàn)了若干反映缺乏臨床知識和并發(fā)癥危險的干擾趨勢。該研究缺乏以癥狀消退為基礎(chǔ)時PPI和外科手術(shù)之間的差異?！　]有證據(jù)能明確證明手術(shù)優(yōu)于PPI治療。對積極抗酸分泌治療后GERD癥狀仍然持續(xù)的病人，在外科治療之前應(yīng)重新考慮診斷和治