【正文】 療。其它因素包括需要持續(xù)內(nèi)科治療、增加藥物劑量、病人的年齡和治療依從性。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)的指南建議內(nèi)科治療失敗是選擇手術(shù)的主要理由。ACG(美國(guó)胃腸病學(xué)院)指南將抗反流手術(shù)(有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行)作為對(duì)有良好記錄GERD的替代選擇。推薦是基于?？漆t(yī)生對(duì)病人、開(kāi)業(yè)醫(yī)生和健康實(shí)施系統(tǒng)作用的評(píng)估?！　　　　　　　　　　　　　　　　　”?. GERD病人內(nèi)鏡檢查指南美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)美國(guó)胃腸病學(xué)院 (ACG)加拿大共識(shí)會(huì)議臨床提示議嚴(yán)重反流或其它疾病進(jìn)一步診斷試驗(yàn)，如果存在一般推薦●吞咽困難●經(jīng)驗(yàn)性治療失敗●吞咽困難 ●吞咽痛●并發(fā)癥疾病的癥狀●吞咽痛 ●治療時(shí)癥狀持續(xù)/進(jìn)展●吞咽困難●出血 ●食管外癥狀●出血●體重減輕 ●食管X線見(jiàn)腫塊/狹窄/潰瘍●體重減輕●非心源性胸痛 ●免疫抑制病人有食管癥狀●窒息●48周治療失敗 ●消化道出血或缺鐵性貧血●胸痛●一旦終生需要長(zhǎng)期治療 ●手術(shù)前評(píng)價(jià)●有長(zhǎng)期癥狀的選擇性病人然而，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)BE病人不會(huì)發(fā)展為癌癥。一項(xiàng)在瑞典全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的病例對(duì)照研究顯示，反流癥狀反復(fù)發(fā)作的病人比無(wú)癥狀病人易于發(fā)展為腺癌，且隨著癥狀的持續(xù)，病變升級(jí)的危險(xiǎn)更大。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生BE的幾率與癥狀的持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)79例BE與非BE GERD病人和因其它原因內(nèi)鏡檢查的病人作了比較。然而，這些資料應(yīng)根據(jù)非糜爛性病變病人有相同復(fù)發(fā)率這一實(shí)際情況考慮，兩組病人都是根據(jù)癥狀進(jìn)行的治療。由于在內(nèi)鏡檢查前推薦PPI試驗(yàn)治療以及非糜爛性和糜爛性反流病變的治療相同，所以內(nèi)鏡檢查對(duì)治療的幫助不大。在社區(qū)中，嚴(yán)重的食管炎很少見(jiàn)，提示在大多數(shù)病例中內(nèi)鏡評(píng)價(jià)不能提供有用的信息。　　應(yīng)用內(nèi)鏡檢查結(jié)果來(lái)確定GERD相應(yīng)治療存在若干不足。一項(xiàng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生的598例GERD病人中進(jìn)行的前瞻性研究顯示，EGD發(fā)現(xiàn)BE或糜爛性食管炎病人中74%增加藥物治療，而EGD發(fā)現(xiàn)正常的病人中僅35%增加藥物治療。另一項(xiàng)有效研究發(fā)現(xiàn)，燒心嚴(yán)重程度與糜爛性食管炎不相關(guān)，因?yàn)?8%的病人是非糜爛性反流病。雖然這些資料存在矛盾，但總的結(jié)論是癥狀不能預(yù)測(cè)糜爛性食管炎，半數(shù)有GERD癥狀的病人上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)結(jié)果陰性。內(nèi)鏡檢查在基層診療中心的作用有三方面：1)評(píng)價(jià)癥狀存在和嚴(yán)重程度；2)確定與GERD嚴(yán)重程度相適應(yīng)的治療；3)確立預(yù)后。六、轉(zhuǎn)診進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、會(huì)診和抗反流手術(shù)　　幾個(gè)共識(shí)小組已提出了GERD推薦內(nèi)鏡檢查的指征(表4)。應(yīng)告知病人不能期望他們將來(lái)不再需要內(nèi)科治療或無(wú)GERD癥狀?；谖ｋU(xiǎn)性/益處平衡，不推薦用手術(shù)治療來(lái)免除內(nèi)科治療或減少腺癌發(fā)生。最近流行病學(xué)資料提示，手術(shù)治療病人的癌癥發(fā)生率與未手術(shù)病人相同?；謴?fù)內(nèi)科治療病人的比例在研究延續(xù)到5年時(shí)為11%32%，10年時(shí)60%。而且，也未顯著減少食管腺癌發(fā)生或預(yù)防過(guò)去無(wú)狹窄病人發(fā)生食管狹窄。該隊(duì)列與34,578例未曾接受胃底折疊術(shù)的糜爛性食管炎病人進(jìn)行比較。胃脹氣、吞咽困難和腸脹氣約在三分之一接受手術(shù)的病人中發(fā)生，這對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生有意義的影響?！　∫豁?xiàng)類似的研究報(bào)道，對(duì)127例接受胃底折疊術(shù)的病人進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)鏡隨訪(中位值77個(gè)月)，結(jié)果顯示有更高的副反應(yīng)率(31%病人長(zhǎng)期吞咽困難)，13%的病人術(shù)后需要PPI或H2RA治療?！　≡诹硪豁?xiàng)為期5年的研究中，500例由外科專家手術(shù)的病人，11%需經(jīng)常內(nèi)科治療，%因吞咽困難而再次手術(shù)?！　∫豁?xiàng)80例接受胃底折疊術(shù)的社區(qū)病人短期研究顯示，32%的病人又恢復(fù)服用OTC藥物和處方藥物治療。較大樣本的手術(shù)和PPI治療對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示兩者緩解率相同。內(nèi)科治療需求減少必須與手術(shù)后顯著的病殘率和死亡率危險(xiǎn)進(jìn)行平衡。盡管有缺點(diǎn)，該結(jié)果顯示手術(shù)后腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)并未降低。接受手術(shù)病人傾向有較高的癌癥發(fā)生率?！　≡谌鸬?，對(duì)32年來(lái)接受抗反流手術(shù)的全部病人(n=66,965)進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模回顧性隊(duì)列研究。內(nèi)科治療組中有5例發(fā)展為異型增生，每組各有1例發(fā)展為原位癌?！裎盖谐g(shù)(和膽汁反流)病人的研究未顯示食管癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加。s上皮的增殖無(wú)變化；●膽鹽誘導(dǎo)Barrett食管細(xì)胞增殖；●膽鹽和酸互相阻斷對(duì)Barrett39。值得注意的是，手術(shù)有很高的病殘率(36%)和死亡率(%)。Mayo臨床中心對(duì)113例接受抗反流手術(shù)的病人進(jìn)行的一項(xiàng)研究，食管癌的發(fā)生率與未接受手術(shù)人群相同。確實(shí)，在一項(xiàng)胃切除后病人的研究中，無(wú)酸的膽鹽反流并不增加短段或長(zhǎng)段Barrett食管?！　∨c提示胃底折疊術(shù)起保護(hù)作用相反，一些研究提示，手術(shù)可能未能預(yù)防腺癌。雖然長(zhǎng)期酸暴露增加Barrett食管上皮分化，但間斷酸和膽鹽暴露增加增殖而不改變分化。胃底折疊術(shù)可預(yù)防癌的機(jī)制被認(rèn)為是通過(guò)阻止酸反流入遠(yuǎn)端食管，這也是內(nèi)科治療的目的。熟練的醫(yī)師執(zhí)行這一手術(shù)，將恢復(fù)下食管括約肌，減少反流，愈合消化性食管炎，并有可能使消化性狹窄逆轉(zhuǎn)。需要注意的是，尚無(wú)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的可延長(zhǎng)病人生存或提高生活質(zhì)量的Barrett食管處理策略。應(yīng)該努力告知非專業(yè)和專業(yè)人員，GERD 并不必然導(dǎo)致癌。部分病人和內(nèi)科醫(yī)師的期望可能導(dǎo)致多數(shù)病人的不必要內(nèi)鏡檢查?！綛arrett食管發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性：結(jié)論和推薦】　　Barrett食管發(fā)生癌的估計(jì)危險(xiǎn)性仍有爭(zhēng)議，雖已清楚，危險(xiǎn)性比以往認(rèn)為的要低，在Barrett食管病人中死于食管癌的并不常見(jiàn)。令人感興趣的是這一研究顯示，盡管癥狀得到改善，但PPI并不保證可達(dá)到降低增殖的pH正?；?。結(jié)果，這些研究對(duì)照不足，以致難以評(píng)估酸控制對(duì)Barrett食管進(jìn)展的影響?！　v史上，食管不典型增生的治療與GERD相同。一項(xiàng)76例高度不典型增生的病人5年累計(jì)癌發(fā)生率為59%；%，這一研究對(duì)高度不典型增生的診斷缺乏外部驗(yàn)證；Mayo 臨床中心的研究發(fā)現(xiàn)介于中間的5年累計(jì)癌發(fā)生率32%。對(duì)低度不典型增生很少有前瞻性研究資料，對(duì)組織病理學(xué)解釋，存在顯著主觀性。為了取得臨床效果，在Barrett食管病人中的這種治療應(yīng)該是方便、低費(fèi)用和低危險(xiǎn)性的。因此多數(shù)有Barrett化生發(fā)生癌的病人第一次就發(fā)現(xiàn)有這兩種病變，從而可產(chǎn)生感覺(jué)上的強(qiáng)力相關(guān)的潛在偏倚。計(jì)算機(jī)模型顯示，癌發(fā)生危險(xiǎn)性大于1%需要每年一次內(nèi)鏡檢查監(jiān)測(cè)；%的危險(xiǎn)性需要每45年一次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)；%的危險(xiǎn)性則無(wú)必要進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。　　流行病學(xué)資料表明，Barrett食管病人中真正的癌發(fā)生率遠(yuǎn)沒(méi)有過(guò)去認(rèn)為的這么高，%, 而不是過(guò)去報(bào)道的1%2%?！　arrett食管病人發(fā)生食管癌的估計(jì)危險(xiǎn)性為約1%。這一研究結(jié)果提示，癌的發(fā)生率隨化生范圍的增加而上升，但各組間癌發(fā)生率差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。傳統(tǒng)Barrett食管的定義是長(zhǎng)度等于3cm?！　arrett食管發(fā)生癌的危險(xiǎn)性隨食管柱狀上皮的范圍而異。酸反流除這些結(jié)果外，其它作用尚不清楚。Barrett食管發(fā)生癌被認(rèn)為是始于胃食管反流。這一研究同時(shí)顯示，癥狀嚴(yán)重程度和頻度增加、?！　≡缙谘芯匡@示，Barrett食管與腺癌中度相關(guān)。四、Barrett食管病人中發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性　　慢性胃食管反流的一個(gè)常見(jiàn)和潛在的嚴(yán)重后果是食管原有鱗狀上皮被化生的柱狀上皮增殖所替代，這一狀況被稱為Barrett食管。OTC藥物可用于進(jìn)餐激發(fā)、不常發(fā)生的燒心。一項(xiàng)12例服用奧美拉唑(20mg bid,7天)的正常志愿者研究顯示，OTC H2RA 對(duì)“夜間酸突破”的療效優(yōu)于睡前服用奧美拉唑或安慰劑。這兩種藥物聯(lián)合與單一藥物相比可增加療效。但這些藥物治療的絕對(duì)獲益相對(duì)較小。根據(jù)FACT研究，在癥狀改善方面抗酸劑或H2RA與安慰劑相比，有7%絕對(duì)獲益增加(ABI)，而抗酸劑與H2RA的聯(lián)合則有9%ABI?！　】色@得最佳證據(jù)表明，OTC藥物治療GERD癥狀起有意義的作用(表2)。早年抗酸劑治療研究的顯著特征是樣本小，從而有可能因統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)不足而未能夠顯示出療效上的差異。例如，早年研究發(fā)現(xiàn)，“食管炎愈合”的總積分服用抗酸劑者與服用安慰劑者相似。【OTC藥物治療與GERD: 結(jié)論與推薦】　　隨機(jī)臨床研究表明，60%70%的病人用中和胃酸或抑制胃酸分泌的OTC藥物治療有效?？顾釀┰诳炀徑獍Y狀、維持癥狀緩解時(shí)間和總的評(píng)估方面顯著優(yōu)于安慰劑?！　　　　　　　　　　　　　　　　”?. 非處方藥治療GERD的療效●預(yù)防和快速改善癥狀●降低癥狀頻度和程度●在治療中的作用　　 初始治療(指征被批準(zhǔn)，循證)　　 服用PPI者有“酸突破癥狀”(無(wú)證據(jù))●局限性　　 僅上述60%70%的病人有效　　 在糜爛性食管炎中的作用不清楚　　 被批準(zhǔn)短期應(yīng)用和試驗(yàn)(24周)　　FACT研究中各組的治療