【正文】 　　常用于GERD治療的非處方藥包括抗酸劑、海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑、H2受體拮抗劑(H2RAs)、H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑。治療包括內(nèi)科、外科和內(nèi)鏡治療，具體措施有調(diào)整生活方式、提高胃pH、增加食管清除、減少胃內(nèi)容物、增加胃排空和在一些病人中增加LES張力。大約半數(shù)GERD病人的食管肉眼觀察正常。如果酸暴露后45分鐘出現(xiàn)不適，而改成生理鹽水后癥狀迅速減輕，則提示反流是胸痛的病因。需注意的是，吞鋇后無反流證據(jù)并不能排除GERD, 有反流存在也不能確立診斷。雖然在大多數(shù)病人中，癥狀(燒心、反酸)可為診斷提供基礎，但在一些病人中GERD癥狀必須與胃部疾病、食管感染性或運動性疾病、膽道疾病所致的癥狀鑒別。在一項至少有3個月癥狀的研究中，通過測量胃腸癥狀、一般康樂、總體健康、活力和抑郁等指標，顯示了低基線水平的HRQOL。進一步證據(jù)表明，大約一千八百萬人每周至少服用2次治療消化不良的藥物。1976年在美國健康成人進行的橫斷性調(diào)查顯示，7% 的個體每天有燒心，14%每周有燒心，15%每月有燒心。一些并發(fā)癥的發(fā)生率因性別、種族不同而有差異。反流物清除(食管蠕動)和酸抵抗(唾液pH、食管上皮、碳酸氫鹽分泌)是重要因素，胃液特性和產(chǎn)生的胃液量也被認為在GERD的發(fā)病機制中起作用。雖然暫時或偶爾燒心很常見，但GERD病人有頻發(fā)、反復和長期的反流癥狀，通常發(fā)生在夜間。二、胃食管反流病的特征　　GERD是高流行率的胃腸道疾病，是臨床實踐中遇到的最常見疾病之一。胃食管反流病一、引言　　為了對胃食管反流病(GERD)的臨床證據(jù)進行綜合評估和對診斷、治療中的爭議作出應答，八位對GERD和GERD相關疾病治療和調(diào)查很有研究的臨床胃腸病專家被召集在一起組成專門小組。GERD的診斷是根據(jù)胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起多種癥狀和體征的聯(lián)合臨床表現(xiàn)。(一)病理生理學　　有短暫燒心(如餐后)的個體與GERD病人間的病理生理學基礎差異尚不清楚。與反流有關的外源性因素包括飲食、吸煙和某些藥物。例如與女人相比，男人食管炎的發(fā)病率高1倍，Barrett食管高10倍以上。孕婦的燒心率最高。2000年調(diào)查1000例每周至少有1次燒心癥狀的成人表明，65%白天和夜間均有燒心。 在近來一項533例有6個月GERD癥狀的研究中，GERD病人的精神康樂比糖尿病或高血壓病人更差。有相應病史和臨床表現(xiàn)者需及早考慮冠狀動脈疾病。食管24小時動態(tài)pH檢測能紀錄到pH值≤4，將此pH值與癥狀聯(lián)系, 就能夠確定癥狀的原因?！　‰m然食管鋇劑造影可顯示食管狹窄或深的潰瘍，但這一檢查方法對糜爛不敏感。LES壓力測定作為診斷GERD的試驗是不敏感的，不到25% 的GERD病人有低靜息壓( 10 mmHg)。根據(jù)專家的意見，調(diào)整生活方式較少有效，可能因為到專家處就診時，病情已較重，病人已有了治療體驗。為了評估這些治療方案的療效，對隨機、安慰劑作對照的臨床試驗進行了復審，核查了臨床觀察的終結點(如GERD或GERD相關征像)。其中的一項提示抗酸劑有效；而另兩項與安慰劑相比，抗酸劑在燒心嚴重度和頻度方面未能改善總積分和反流。(二)海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑　　海藻酸鹽與低劑量抗酸劑聯(lián)合治療的研究結果表明，其與安慰劑相比可顯著改善輕中度GERD的癥狀。至少10項設計良好的臨床試驗結果表明，H2RAs對改善輕中度GERD癥狀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。一般，等效量H2RAs之間的療效差異很小。這些結果提示，與安慰劑相比，H2RAs可有效治療定時的燒心和餐后燒心。H2RA用于正常劑量H2RA或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療病人“酸突破癥狀”也缺乏特別研究。(四)H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑與單一H2RA或抗酸劑治療　　這一近來的臨床對照研究評估了1640例病人，隨機接受法莫替丁10mg/抗酸劑聯(lián)合的片劑(famotidine/antacid bination tablet，F(xiàn)ACT)的病人410例，單一法莫替丁治療411例，單一抗酸劑治療411例，安慰劑治療115例。 OR=。FACT治療與其他治療相比有顯著的更長時間的癥狀改善(與H2RA相比，P。FACT中的抗酸劑具有抗酸劑快速緩解癥狀、H2RA長久維持的聯(lián)合作用?？顾釀┰诳炀徑獍Y狀、維持癥狀緩解時間和總的評估方面顯著優(yōu)于安慰劑。例如，早年研究發(fā)現(xiàn)，“食管炎愈合”的總積分服用抗酸劑者與服用安慰劑者相似?！　】色@得最佳證據(jù)表明，OTC藥物治療GERD癥狀起有意義的作用(表2)。但這些藥物治療的絕對獲益相對較小。一項12例服用奧美拉唑(20mg bid,7天)的正常志愿者研究顯示，OTC H2RA 對“夜間酸突破”的療效優(yōu)于睡前服用奧美拉唑或安慰劑。四、Barrett食管病人中發(fā)生腺癌的危險性　　慢性胃食管反流的一個常見和潛在的嚴重后果是食管原有鱗狀上皮被化生的柱狀上皮增殖所替代，這一狀況被稱為Barrett食管。這一研究同時顯示，癥狀嚴重程度和頻度增加、。酸反流除這些結果外，其它作用尚不清楚。傳統(tǒng)Barrett食管的定義是長度等于3cm。　　Barrett食管病人發(fā)生食管癌的估計危險性為約1%。計算機模型顯示，癌發(fā)生危險性大于1%需要每年一次內(nèi)鏡檢查監(jiān)測；%的危險性需要每45年一次內(nèi)鏡監(jiān)測；%的危險性則無必要進行內(nèi)鏡監(jiān)測。為了取得臨床效果，在Barrett食管病人中的這種治療應該是方便、低費用和低危險性的。一項76例高度不典型增生的病人5年累計癌發(fā)生率為59%；%，這一研究對高度不典型增生的診斷缺乏外部驗證；Mayo 臨床中心的研究發(fā)現(xiàn)介于中間的5年累計癌發(fā)生率32%。結果，這些研究對照不足，以致難以評估酸控制對Barrett食管進展的影響?！綛arrett食管發(fā)生腺癌的危險性：結論和推薦】　　Barrett食管發(fā)生癌的估計危險性仍有爭議，雖已清楚，危險性比以往認為的要低，在Barrett食管病人中死于食管癌的并不常見。應該努力告知非專業(yè)和專業(yè)人員，GERD 并不必然導致癌。熟練的醫(yī)師執(zhí)行這一手術，將恢復下食管括約肌，減少反流，愈合消化性食管炎，并有可能使消化性狹窄逆轉(zhuǎn)。雖然長期酸暴露增加Barrett食管上皮分化，但間斷酸和膽鹽暴露增加增殖而不改變分化。確實，在一項胃切除后病人的研究中，無酸的膽鹽反流并不增加短段或長段Barrett食管。值得注意的是，手術有很高的病殘率(36%)和死亡率(%)?！裎盖谐g(和膽汁反流)病人的研究未顯示食管癌發(fā)生危險性增加?！　≡谌鸬?，對32年來接受抗反流手術的全部病人(n=66,965)進行了一項大規(guī)模回顧性隊列研究。盡管有缺點，該結果顯示手術后腺癌發(fā)生的危險并未降低。較大樣本的手術和PPI治療對照試驗結果顯示兩者緩解率相同?！　≡诹硪豁棡槠?年的研究中，500例由外科專家手術的病人，11%需經(jīng)常內(nèi)科治療，%因吞咽困難而再次手術。胃脹氣、吞咽困難和腸脹氣約在三分之一接受手術的病人中發(fā)生，這對術后的生活質(zhì)量產(chǎn)生有意義的影響。而且，也未顯著減少食管腺癌發(fā)生或預防過去無狹窄病人發(fā)生食管狹窄。最近流行病學資料提示，手術治療病人的癌癥發(fā)生率與未手術病人相同。應告知病人不能期望他們將來不再需要內(nèi)科治療或無GERD癥狀。內(nèi)鏡檢查在基層診療中心的作用有三方面：1)評價癥狀存在和嚴重程度；2)確定與GERD嚴重程度相適應的治療；3)確立預后。另一項有效研究發(fā)現(xiàn)，燒心嚴重程度與糜爛性食管炎不相關，因為68%的病人是非糜爛性反流病?！　脙?nèi)鏡檢查結果來確定GERD相應治療存在若干不足。由于在內(nèi)鏡檢查前推薦PPI試驗治療以及非糜爛性和糜爛性反流病變的治療相同，所以內(nèi)鏡檢查對治療的幫助不大。一項病例對照研究對79例BE與非BE GERD病人和因其它原因內(nèi)鏡檢查的病人作了比較。一項在瑞典全國范圍內(nèi)進行的病例對照研究顯示，反流癥狀反復發(fā)作的病人比無癥狀病人易于發(fā)展為腺癌，且隨著癥狀的持續(xù)，病變升級的危險更大。　　　　　　　　　　　　　　　　　　表4. GERD病人內(nèi)鏡檢查指南美國胃腸內(nèi)鏡學會(ASGE)美國胃腸病學院 (ACG)加拿大共識會議臨床提示議嚴重反流或其它疾病進一步診斷試驗，如果存在一般推薦●吞咽困難●經(jīng)驗性治療失敗●吞咽困難 ●吞咽痛●并發(fā)癥疾病的癥狀●吞咽痛 ●治療時癥狀持續(xù)/進展●吞咽困難●出血 ●食管外癥狀●出血●體重減輕 ●食管X線見腫塊/狹窄/潰瘍●體重減輕●非心源性胸痛 ●免疫抑制病人有食管癥狀●窒息●48周治療失敗 ●消化道出血或缺鐵性貧血●胸痛●一旦終生需要長期治療 ●手術前評價●有長期癥狀的選擇性病人ACG(美國胃腸病學院)指南將抗反流手術(有經(jīng)驗的外科醫(yī)師施行)作為對有良好記錄GERD的替代選擇。其它因素包括需要持續(xù)內(nèi)科治療、增加藥物劑量、病人的年齡和治療依從性。