【正文】 胃食管反流病一、引言　　為了對胃食管反流病(GERD)的臨床證據(jù)進行綜合評估和對診斷、治療中的爭議作出應答，八位對GERD和GERD相關(guān)疾病治療和調(diào)查很有研究的臨床胃腸病專家被召集在一起組成專門小組。這一小組的產(chǎn)生反映了增長中的認識，即專家有責任將最新的相關(guān)準確指南傳輸給同行。專家小組認明了下列最迫切需要教學的領(lǐng)域：　　●在GERD處理中非處方藥治療起什么作用？　　●Barrett 食管病人發(fā)生腺癌的危險性有多大？　　●胃底折疊術(shù)對術(shù)后對進一步內(nèi)科治療需求有何影響？是否影響食管腺癌發(fā)生的危險性？　　●GERD病人何時需要進行轉(zhuǎn)診、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)？　　●GERD內(nèi)鏡治療有效的證據(jù)是什么？　　●不同質(zhì)子泵抑制劑的療效是否存在重要的臨床差異？　　●GERD與食管外肺部癥狀有什么關(guān)系？　 該專門小組遵從和評估了現(xiàn)有證據(jù)，取得了可被同行和公眾共享的推薦共識。二、胃食管反流病的特征　　GERD是高流行率的胃腸道疾病，是臨床實踐中遇到的最常見疾病之一。GERD的診斷是根據(jù)胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起多種癥狀和體征的聯(lián)合臨床表現(xiàn)。燒心是GERD的最主要癥狀，其他表現(xiàn)包括反酸和吞咽困難。一些GERD病人可無癥狀，而另一些可有非典型的癥狀，包括心絞痛樣疼痛或呼吸道癥狀。雖然暫時或偶爾燒心很常見，但GERD病人有頻發(fā)、反復和長期的反流癥狀，通常發(fā)生在夜間。(一)病理生理學　　有短暫燒心(如餐后)的個體與GERD病人間的病理生理學基礎(chǔ)差異尚不清楚。反流的發(fā)生可由于下食管括約肌(LES)短暫松弛、LES壓力降低而致自發(fā)性反流或腹壓的增加。健康個體平均LES壓力稍高于GERD病人，但僅根據(jù)LES壓力不足以預測GERD。反流物清除(食管蠕動)和酸抵抗(唾液pH、食管上皮、碳酸氫鹽分泌)是重要因素，胃液特性和產(chǎn)生的胃液量也被認為在GERD的發(fā)病機制中起作用。與反流有關(guān)的外源性因素包括飲食、吸煙和某些藥物。GERD的并發(fā)癥有多種，包括糜爛性食管炎、食管狹窄、食管潰瘍、Barrett食管(食管腸化生)、肺吸入和食管腺癌。(二)疾病的負擔　　GERD可發(fā)生于所有年齡的人，雖然中老年人最常就醫(yī)。一些并發(fā)癥的發(fā)生率因性別、種族不同而有差異。例如與女人相比，男人食管炎的發(fā)病率高1倍，Barrett食管高10倍以上。與非白種人相比，白種人Barrett食管和食管癌的發(fā)病率高數(shù)倍?！　ERD的流行病學評估用燒心作為測量標志。1976年在美國健康成人進行的橫斷性調(diào)查顯示，7% 的個體每天有燒心，14%每周有燒心，15%每月有燒心。孕婦的燒心率最高。GERD癥狀人群研究的系統(tǒng)性綜述顯示，燒心和/或反流的發(fā)生率為10%48%。近來的調(diào)查表明，在美國大約六千一百萬以上的人每月至少有一次燒心。進一步證據(jù)表明，大約一千八百萬人每周至少服用2次治療消化不良的藥物。2000年調(diào)查1000例每周至少有1次燒心癥狀的成人表明，65%白天和夜間均有燒心。(三)生活質(zhì)量　　GERD對健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)有顯著的負面影響。GERD病人常訴說有睡眠、工作和社會活動的干擾。在一項至少有3個月癥狀的研究中，通過測量胃腸癥狀、一般康樂、總體健康、活力和抑郁等指標，顯示了低基線水平的HRQOL。 在近來一項533例有6個月GERD癥狀的研究中，GERD病人的精神康樂比糖尿病或高血壓病人更差。在上述兩項研究中，成功治療后HRQOL得到很大改善。 (四)診斷　　完整而準確的病史是GERD診斷的基礎(chǔ)。雖然在大多數(shù)病人中，癥狀(燒心、反酸)可為診斷提供基礎(chǔ)，但在一些病人中GERD癥狀必須與胃部疾病、食管感染性或運動性疾病、膽道疾病所致的癥狀鑒別。有相應病史和臨床表現(xiàn)者需及早考慮冠狀動脈疾病。一般如果病史很典型, 經(jīng)驗性治療后癥狀減輕就足以作出GERD診斷?！　∈彻茕^劑造影可顯示反流( 表1)。需注意的是，吞鋇后無反流證據(jù)并不能排除GERD, 有反流存在也不能確立診斷。食管24小時動態(tài)pH檢測能紀錄到pH值≤4，將此pH值與癥狀聯(lián)系, 就能夠確定癥狀的原因。另一確立癥狀與反流關(guān)系的方法是Bernstein試驗。將生理鹽水滴入食管中段。如果酸暴露后45分鐘出現(xiàn)不適，而改成生理鹽水后癥狀迅速減輕，則提示反流是胸痛的病因?！　‰m然食管鋇劑造影可顯示食管狹窄或深的潰瘍，但這一檢查方法對糜爛不敏感。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)GERD常見的表淺潰瘍和糜爛。內(nèi)鏡觀察到的其他表現(xiàn)如充血、水腫、脆性主觀性太大，不能用于GERD的診斷。大約半數(shù)GERD病人的食管肉眼觀察正常。LES壓力測定作為診斷GERD的試驗是不敏感的，不到25% 的GERD病人有低靜息壓( 10 mmHg)。食管壓力測定僅被用于放置動態(tài)pH測定探頭和指導手術(shù)。(五)GERD的治療　　治療目的是解除、預防癥狀和并發(fā)癥。治療包括內(nèi)科、外科和內(nèi)鏡治療，具體措施有調(diào)整生活方式、提高胃pH、增加食管清除、減少胃內(nèi)容物、增加胃排空和在一些病人中增加LES張力。根據(jù)專家的意見，調(diào)整生活方式較少有效，可能因為到專家處就診時，病情已較重，病人已有了治療體驗。病人的準備狀況是治療成功的一個重要因素，尋求GERD癥狀治療的個體有作更積極診治的準備。全科醫(yī)生在幫助病人用最恰當?shù)姆椒ㄌ幚鞧ERD或GERD相關(guān)癥狀方面起關(guān)鍵作用?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　”?. GERD診斷的評估證明反流:　　●食管鋇餐檢查　　●24 小時動態(tài)pH試驗確定GERD是癥狀的病因:　　●Bernstein 試驗　　●與癥狀相聯(lián)系的24 小時pH試驗食管損傷:　　●食管鋇餐檢查　　●內(nèi)鏡檢查三、用非處方藥治療輕中度癥狀GERD病人的效果證據(jù)　　常用于GERD治療的非處方藥包括抗酸劑、海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑、H2受體拮抗劑(H2RAs)、H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑。為了評估這些治療方案的療效，對隨機、安慰劑作對照的臨床試驗進行了復審，核查了臨床觀察的終結(jié)點(如GERD或GERD相關(guān)征像)。只報道生理性或中間性終結(jié)點如胃pH、胃酸分泌的研究被排除。(一)抗酸劑　　對抗酸劑療效進行評估的臨床試驗很少。有3項隨機、雙盲、安慰劑作對照的臨床試驗評估了抗酸劑。其中的一項提示抗酸劑有效；而另兩項與安慰劑相比，抗酸劑在燒心嚴重度和頻度方面未能改善總積分和反流。這些研究樣本較小，且其結(jié)果不是意圖治療分析(ITT)。近來進行的一項隨機、安慰劑作對照的1640例病人的臨床試驗克服了上述研究的不足，這項研究比較了H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑治療與單一法莫替丁或抗酸劑治療。在這一研究中，接受抗酸劑治療組總的癥狀改善情況顯著優(yōu)于安慰劑組。(二)海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑　　海藻酸鹽與低劑量抗酸劑聯(lián)合治療的研究結(jié)果表明，其與安慰劑相比可顯著改善輕中度GERD的癥狀。臨床研究表明，海藻酸鹽加抗酸劑的積極治療在減輕GERD癥狀如燒心、疼痛和預防燒心和愈合食管炎方面優(yōu)于安慰劑。更多研究對海藻酸鹽／抗酸劑聯(lián)合治療與單一抗酸劑或安慰劑治療進行比較，無研究顯示海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合優(yōu)于抗酸劑。(三)H2受體拮抗劑　　非處方藥(OTC)H2RAs臨床試驗調(diào)查了法莫替丁、西米替丁、尼扎替丁和雷尼替丁的療效。至少10項設(shè)計良好的臨床試驗結(jié)果表明，H2RAs對改善輕中度GERD癥狀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。H2RA每日1次或2次口服，療程4周證明是有效的。此外，H2RA于餐前3060min口服預防餐后癥狀優(yōu)于安慰劑。H2RA可使50%70%的病人癥狀顯著改善。一般，等效量H2RAs之間的療效差異很小?！　2RAs臨床試驗的質(zhì)量高于抗酸劑或海藻酸鹽/抗酸劑試驗。研究包括了大樣本病例，采用了設(shè)計良好的臨床終結(jié)點。與其他OTC藥物試驗一樣，安慰劑效應很明顯，但由于統(tǒng)計學勢力的增加和研究質(zhì)量的提高，H2RAs試驗的結(jié)果提供了有力證據(jù)。這些結(jié)果提示，與安慰劑相比，H2RAs可有效治療定時的燒心和餐后燒心?！　”M管OTC　H2RAs與安慰劑相比在統(tǒng)計學上有顯著差異，但這些研究有一些限制。觀察到的癥狀改善率僅是中等度(60%70%)；在多數(shù)研究中，不清楚是否存在糜爛性食管炎。因為糜爛性食管炎與癥狀復發(fā)相關(guān)需重要考慮。H2RA用于正常劑量H2RA或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療病人“酸突破癥狀”也缺乏特別研究。最后，所有這些抗酸劑和H2RA的研究均為短療程試驗(4周), 這些藥物已被批準短期應用，但GERD是一種慢性病。　　FACT研究(見下)以其大樣本、療效高而與上述研究形成差別。例如在H2RA組，72%的病人有很好/良好的療效。(四)H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑與單一H2RA或抗酸劑治療　　這一近來的臨床對照研究評估了1640例病人，隨機接受法莫替丁10mg/抗酸劑聯(lián)合的片劑(famotidine/antacid bination tablet，F(xiàn)AC