【正文】 4）追蹤檢查：“循跡追蹤法”“反向追蹤法”“交叉追蹤法”。另外如果醫(yī)院對評審結(jié)論有不同意見，可申請復(fù)審。連續(xù)3年不申報(bào)評審或不符合基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，一律列為等外醫(yī)院，視情況加強(qiáng)管理，予以整頓乃至停業(yè)?！逗幽鲜♂t(yī)院評審辦法》中規(guī)定的“一票否決”項(xiàng)目有哪些？答：（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未在校期內(nèi)的；（2）診療項(xiàng)目超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目范圍執(zhí)業(yè)的；（3）評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件的；（4）評審周期有衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄的；（5）年度內(nèi)發(fā)生一級主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任）的；（6）核準(zhǔn)有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；（7）發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；（8）在基本建設(shè)、重大項(xiàng)目實(shí)施中發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件的；（9）:1的；（10）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的；（11）不能提供在校期內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收（校驗(yàn)）合格文件的；（12）年度內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；（13）年度內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的；（14）2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的；（15）評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；（16）抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；（17）醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的；（18）未實(shí)現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)的（二、三級醫(yī)院）；（19）政府指令性任務(wù)未完成的。1醫(yī)院評審過程中應(yīng)終止評審可直接判定為不合格的條款有哪些？答：（１）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（2）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（3）以評審為借口盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（4）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（5）評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；（6）有其他嚴(yán)重違法、違規(guī)、違紀(jì)行為的。Ａ優(yōu)秀 Ｂ良好 Ｃ合格 Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 (2)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即計(jì)劃,Ｄ即執(zhí)行，Ｃ即檢查，Ａ即處理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。（2）凡事應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。1迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（1）牢記本人崗位職責(zé)。（3）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。(5) 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。(7) 接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。(9) 做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。(11) 全員正確掌握滅火器的使用方法。(13) 全員正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）。第二章 “二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會 題集第一節(jié)：基礎(chǔ)知識醫(yī)院的宗旨、院訓(xùn)、愿景、功能與任務(wù)是什么？答：醫(yī)院宗旨：以人為本，患者至上院 訓(xùn)：仁愛誠信，博學(xué)創(chuàng)新醫(yī)院愿景：創(chuàng)建區(qū)域性醫(yī)療中心醫(yī)院的功能和任務(wù)：主要功能是承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任與使命；向轄區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；承擔(dān)本市乃至周邊地區(qū)的常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作和一定教學(xué)、科研任務(wù)，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。我院的科室設(shè)置是：我院有臨床、醫(yī)技專業(yè)43個，普通病區(qū)27個，醫(yī)技科室9個，重點(diǎn)部門12個（其中重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）5個）。醫(yī)院的基本信息：鞏義市人民醫(yī)院地址：鞏義市人民路117號郵編：451200傳真：037164387806網(wǎng)址：醫(yī)院重要電話：急救電話：64200000急診科電話：64398564398501行政總值班電話：64398555健康咨詢電話：66555519熱線回訪電話：64398066 6439854524小時供水服務(wù)電話：64398529 24小時供電服務(wù)電話：6439853024小時供暖服務(wù)電話：6439853324小時火災(zāi)、保衛(wèi)服務(wù)電話：64398549 64398550醫(yī)院投訴電話：協(xié)調(diào)辦公室：64389000鞏義市衛(wèi)生局投訴電話：64392159“平安醫(yī)院”的九點(diǎn)要求是什么？答：（1）要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；（2）要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理；（3）要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；（4）要增進(jìn)醫(yī)患溝通；（5）要規(guī)范投訴管理；（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)；（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案；（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度；（9）要做好宣傳工作。相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。簡述國家衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？答：“九不準(zhǔn)”包括：（1）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）不準(zhǔn)開單提成；（3）不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；（4）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助；（5）不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；（7）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準(zhǔn)收受回扣；（9）不準(zhǔn)收受患者“紅包”等。（2）醫(yī)院向社會公開醫(yī)院執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療科目、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品及醫(yī)用高值耗材價(jià)格、按病種付費(fèi)、便民惠民措施等信息，接受患者和社會監(jiān)督。（4）開展導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，及時、主動、熱情、正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。（6）免費(fèi)為患者提供就診須知、就診流程、醫(yī)保流程、住院須知、健康教育等資料。（8）對持有老齡部門頒發(fā)的《老年人優(yōu)待證》者，免普通門診掛號費(fèi)。（10）門診、病房顯著位置設(shè)有醫(yī)院建筑平面圖、科室分布圖，電梯間設(shè)有樓層分布指引，清晰易懂。（12）開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約、醫(yī)院現(xiàn)場預(yù)約、醫(yī)院自助預(yù)約及118114電話預(yù)約等多種形式預(yù)約掛號服務(wù)，預(yù)約患者優(yōu)先就診。（14）優(yōu)化門診服務(wù)流程，實(shí)行門診劃價(jià)、收費(fèi)“一站式”服務(wù)。（16）設(shè)立簡易門診、普通門診、專家門診，科學(xué)合理分流門診患者，滿足患者就診需要。（18）門診醫(yī)師執(zhí)行“一醫(yī)一患”診查制度。（20）門診設(shè)立寬敞、便捷、人性化的集中采血處（室），配備充足的專業(yè)人員，為患者提供高效、快捷的采血及報(bào)告發(fā)放“一站式”服務(wù)。（22）根據(jù)患者就診情況，開展延時門診、夜間門診、日間病房、日間手術(shù)等服務(wù)。（24）提倡在門診各診區(qū)、醫(yī)技科室等使用候診排隊(duì)提示系統(tǒng)，規(guī)范就診秩序，減少患者等候時間。（26）急診科實(shí)行24小時應(yīng)診制，對急危重患者實(shí)行“三先三后”，即：先就診、后掛號，先搶救、后交費(fèi)，先住院、后辦手續(xù)。（28）為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效輔助檢查服務(wù)：血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時；（30）按有關(guān)規(guī)定實(shí)施同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，不增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（32）倡導(dǎo)推廣使用門診“一卡通”（醫(yī)卡通）就醫(yī)；倡導(dǎo)對享受醫(yī)保住院患者實(shí)行“先診療、后結(jié)算”服務(wù)。（33）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門提供“24小時”連續(xù)不間斷的急診服務(wù)。（36）實(shí)行門診值班主任制度或院長接待日（或代理）制度，在門診大廳值班，及時協(xié)調(diào)解決患者就診中出現(xiàn)的問題及投訴。（37）門診候診區(qū)、醫(yī)技科室候診區(qū)、手術(shù)等候區(qū)配置適量的患者休息候診椅和健康宣教設(shè)施。（38）為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食安全。 （39）設(shè)立住院服務(wù)管理處，為住院患者提供24小時入、出院服務(wù)及咨詢服務(wù)，倡導(dǎo)分時段或床邊辦理出院手續(xù)。 （40）病區(qū)設(shè)立“健康教育宣傳欄”，為患者提供醫(yī)療健康宣教；免費(fèi)為住院患者提供健康教育處方；住院患者健康教育覆蓋率100%。 （41）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病區(qū)（科室）公示分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目等。（46）開展出院患者回訪、隨訪服務(wù),了解患者康復(fù)情況，征詢對醫(yī)院的意見和建議并進(jìn)行復(fù)診預(yù)約。 （47）開展患者滿意度調(diào)查及評價(jià)，定期召開工休座談會、醫(yī)患溝通座談會，廣泛收集患者意見或建議，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （48）依照規(guī)定為住院患者提供便捷的病歷查詢、復(fù)印、蓋章等服務(wù)。 （49）醫(yī)院工作人員（包括實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）規(guī)范著裝，佩戴胸卡，易于患者識別。患者聚集處安排內(nèi)保巡邏。 （55）衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，設(shè)施完備。開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)，對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。 （58）為患者普及消防安全常識，掌握基本消防安全技能和緊急疏散方法。 （59）有醒目的危險(xiǎn)品、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)設(shè)施設(shè)置安全警示標(biāo)示，保護(hù)患者安全。 （60）文明、廉潔行醫(yī)，禁止收受“紅包”，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我院所有物品供應(yīng)處均有人24小時值班。（2） “三懂三會”：①懂基本消防知識，會查改火災(zāi)隱患；②懂消防設(shè)施器材使用方法，會撲救初起火災(zāi)；③懂逃生急救技能，會組織人員疏散。②三化：管理標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)示明細(xì)化、宣傳常態(tài)化。即：一搖、二拔、三噴、四掃。B、滅油類物質(zhì)火焰時，忌將滅火劑直噴油面。D、滅火器的存放環(huán)境溫度應(yīng)在—20℃—+55℃范圍內(nèi)。（5）如何正確報(bào)告火警？①報(bào)警時，首先要沉著冷靜，不要驚慌；②要講清楚起火單位、地址、燃燒對象、火勢情況，并將報(bào)警人姓名、所用電話號碼告訴消防隊(duì)以便聯(lián)系。（6）場所內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施有：滅火器、消火栓、消防卷簾、手動報(bào)警、電話報(bào)警、消防廣播、聲光報(bào)警、正壓送風(fēng)、排煙口等。（8）如何使用室內(nèi)消火栓？①打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；②一人接好槍頭和水帶并跑向起火點(diǎn)；③另一人接好水帶和閥門；④逆時針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出；⑤進(jìn)行滅火。1工作人員“十要十不準(zhǔn)”（1）要遵守紀(jì)律。（2）要在崗履責(zé)。（3）要儀表端莊。（4）要文明禮貌。（5）要合理收費(fèi)。（6）要廉潔行醫(yī)。（7）要因病施治。（8）要首問首診負(fù)責(zé)。（9）要實(shí)事求是。 （10）要團(tuán)結(jié)協(xié)作。 對在督查工作中，發(fā)現(xiàn)違反以上條款的工作人員，每條罰款50100元，并與科室質(zhì)控掛鉤，全院通報(bào)批評。1院務(wù)公開項(xiàng)目有哪些？(1)對社會公開:公開內(nèi)容：單位基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知。 公開出診信息：院外網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄、掛號窗口顯示屏。 公開方式: ①醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公開：院外網(wǎng)、門診和住院大廳接觸式電腦查詢系統(tǒng)。 ③主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格公開及價(jià)格監(jiān)督投訴電話，設(shè)立地點(diǎn)如下：門診一樓：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、核磁共振登記窗口前；急診科： 收費(fèi)窗口前；門診三樓：超聲科、心電圖、內(nèi)鏡室；各病區(qū)走廊；④意見箱：分別放置在門診樓服務(wù)臺、各病區(qū)護(hù)士站各設(shè)置一個。公開方式：職代會、院內(nèi)網(wǎng)站1醫(yī)院績效分配方案（1）分配原則：按照按勞分配、重實(shí)績、重貢獻(xiàn)、向一線及優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的原則，根據(jù)按崗定酬、按業(yè)績定酬的精神，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效考核為基礎(chǔ)的績效工資制度。（4）考核組：質(zhì)量考核有醫(yī)療質(zhì)量管理控制組、護(hù)理質(zhì)量管理控制組、醫(yī)院感染管理控制組、服務(wù)質(zhì)量管理控制組、綜合管理質(zhì)量控制組和6S管理控制組。（5）公開形式：以《質(zhì)量管理簡報(bào)》在院內(nèi)網(wǎng)下發(fā)；每月召開質(zhì)量安全與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析會等。（2）醫(yī)院監(jiān)控管理制度中明確規(guī)定：①嚴(yán)禁非監(jiān)控室人員隨意進(jìn)入監(jiān)控室，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)取監(jiān)控錄像。③涉及刑事案件的必須經(jīng)過上級公安機(jī)關(guān)允許，才能調(diào)閱與拷存。1醫(yī)院內(nèi)危險(xiǎn)品安全管理的監(jiān)管部門是哪里？涉及危險(xiǎn)品的管理科室有哪些？答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)危險(xiǎn)品安全管理的監(jiān)管部門；涉及危險(xiǎn)品管理的重點(diǎn)科室有：藥劑科、醫(yī)學(xué)裝備科、后勤保障科、檢驗(yàn)科、病理科、腫瘤科、營養(yǎng)科及所有臨床、醫(yī)技科室。醫(yī)療人員應(yīng)掌握的主要醫(yī)療制度有哪些？答：（1）我院《醫(yī)師手冊》中的“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”（2）《醫(yī)院感染管理制度》、《患者安全目標(biāo)》及相關(guān)制度 。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)掌握的主要制度有哪些？答：（1）我院《護(hù)士手冊》中的“十四項(xiàng)護(hù)理核心制度”及與本科相關(guān)的制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。（3）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》。臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握的內(nèi)容有哪些？答：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、前5位病種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑開展情況、單病種質(zhì)量控制情況、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況等。要求：醫(yī)務(wù)人員對患者安全目標(biāo)的知曉率≥95%。如何進(jìn)行患者的有效身份識別？（1）患者身份證+住院號；（2）對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+序號（就診順序號）作為身份識別信息；（3）門診患者：姓名+年齡+門診ID號。醫(yī)療安全（不良）事件的性質(zhì)類別與定義？答：（1）Ⅰ級（警告事件）：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（3）Ⅲ級（未造成后果的事件）：雖然發(fā)生錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告的原則是什么？