【正文】 或雙陰道等先天畸形，有無潰瘍、贅生物或囊腫等。陰道分泌物異常者應(yīng)作滴蟲、假絲酵母菌、淋菌及線索細(xì)胞等檢查。同時(shí)可采集宮頸外口鱗柱交接部或?qū)m頸分泌物標(biāo)本作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。檢查方法：檢查者戴無菌手套，右手（或左手）示、中兩指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度、深度、彈性，有無畸形、疤痕、腫塊及陰道穹窿情況。當(dāng)捫及宮頸外口方向朝后時(shí)，宮體為前傾；宮頸外口方向朝前時(shí)，宮體為后傾。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部位移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即能捫清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹部髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。正常卵巢偶可捫及，觸后稍有酸脹感。（4）三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，稱為三合診。通過三合診能捫清后傾或后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、宮頸旁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶和盆腔后部的病變，估計(jì)盆腔內(nèi)病變范圍，及其與子宮或直腸的關(guān)系，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變。（5）直腸－腹部診：檢查者一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱直腸－腹部診。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)詳加描述。宮頸 大小、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。附件 有無塊物、增厚或壓痛。左右兩側(cè)情況分布記錄。術(shù)晨用消毒液行陰道消毒，消毒時(shí)應(yīng)特別注意陰道穹窿，消毒后用大棉簽蘸干。（2）患者取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰，墊巾墊子臀下，便器放于病人臀下。（3）消毒外陰,順序是大腿內(nèi)側(cè)1/3處、陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口至肛門，撤掉大便器，每個(gè)消毒棉球只用一次。（5）潤滑尿管前端，夾住末端，將彎盤置于外陰處。（7）右手用血管鉗持導(dǎo)尿管插入尿道內(nèi)46cm，見尿液后再插入12cm，固定導(dǎo)管（若膀胱高度膨脹，第一次放尿不得超過1000ml）。2. 注意事項(xiàng)：（1）動(dòng)作敏捷，穩(wěn)重，態(tài)度和藹可親。（3）符合操作程序，整個(gè)操作體現(xiàn)人文關(guān)懷，告知患者導(dǎo)尿目的取得病人合作。（三）術(shù)區(qū)準(zhǔn)備1. 操作方法：皮膚準(zhǔn)備 以順毛、短刮的方式進(jìn)行手術(shù)區(qū)剃毛備皮，上自劍突下，下至兩大腿上1/3，包括外陰部，兩側(cè)至腋中線。2. 注意事項(xiàng)：（1）刮毛、剃毛時(shí)動(dòng)作輕柔、穩(wěn)重。（2）有關(guān)資料表面，備皮時(shí)越近手術(shù)時(shí)間感染率越低。（3）為減少皮膚損傷建議采用脫毛劑或剪毛器去除毛發(fā)。（五）術(shù)區(qū)消毒：同術(shù)前備皮范圍。（七）穿手術(shù)衣（同外科）。（九）腹部切口切開法、打結(jié)、剪線、縫合（同外科）。（十一）拆線（同外科）。外陰消毒、陰道窺器暴露宮頸陰道。注意小刮板不要接觸陰道口?？梢苫颊撸舳啻螡衿ㄎ茨馨l(fā)現(xiàn)滴蟲，可送培養(yǎng)。封閉無菌試管管口送檢。（2）取分泌物時(shí)，陰道窺器不涂潤滑劑。3. 外陰陰道假絲酵母菌?。悍置谖镏姓业郊俳z酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診?；蚋锾m氏染色檢查。注意事項(xiàng)：同滴蟲檢查。注意事項(xiàng)：同滴蟲檢查。注意：1）分泌物培養(yǎng)取材后，應(yīng)注意保溫、保濕，立即接種。3）支原體培養(yǎng)：陰道分泌物和尿道分泌物聯(lián)合培養(yǎng)，可獲得較高陽性率。（2）線索細(xì)胞陽性：取陰道分泌物放在玻片上，%氯化鈉溶液混合后，高倍鏡下尋找線索細(xì)胞。（二）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是最簡單的宮頸鱗柱上皮內(nèi)瘤變的輔助檢查方法。診斷分巴氏5級分類法和TBS分類法：1. 操作方法：（1）膀胱截石位。（2）在宮頸外口鱗柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心，將木制鏟形小刮板輕輕刮取一周，取出刮板在玻片上向一個(gè)方向涂片，涂片經(jīng)固定液固定后顯微鏡下觀察。（3）TBS分類法：薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)優(yōu)于巴氏分類法。在宮頸外口鱗柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心，按順時(shí)針旋轉(zhuǎn)1014圈，不少于10圈。送病理科診斷，通過高精密過濾膜過濾，將標(biāo)本中雜質(zhì)分離，除去標(biāo)本中雜質(zhì)的干擾。（2）若白帶過多，應(yīng)先用無菌棉球輕輕擦凈粘液再刮取標(biāo)本。（4）急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎暫不作檢查。1. 操作方法：（1）患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，用干棉球拭凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。1）可疑宮頸癌者選3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)4處取材。所取組織應(yīng)包括間質(zhì)及鄰近正常組織。（3）宮頸局部填帶尾棉球或紗布壓迫止血，囑患者24小時(shí)后自行取出。（2）妊娠期原則上不做活檢。（3）月經(jīng)前期不宜做活檢。1. 操作方法：（1）排尿后取膀胱截石位，做雙合診，查明子宮大小、位置及宮旁情況。（3）用陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸。若宮頸內(nèi)口過緊，可用宮頸擴(kuò)張器。（5）陰道后穹窿置鹽水紗布一塊，收集刮出的內(nèi)膜碎塊。刮出全部組織固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中送病理檢查。（五）分段診斷性刮宮：為鑒別子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌應(yīng)做分段診刮。先不探宮腔深度，用小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮宮頸管一周，將所刮取的組織置紗布上，然后刮匙進(jìn)入宮腔刮取子宮內(nèi)膜。（3）刮出物高度懷疑癌組織時(shí)，不應(yīng)繼續(xù)刮宮，以防出血及癌擴(kuò)散。2. 診刮注意事項(xiàng)：（1）不孕癥患者，應(yīng)選在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)刮宮，以判斷有無排卵和黃體功能。2）疑子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)應(yīng)于月經(jīng)第56天刮宮。4）不規(guī)則出血者隨時(shí)可以刮宮。因該處陽性率高。（4）出血、子宮穿孔、感染是刮宮主要并發(fā)癥。應(yīng)術(shù)前輸液，配血并做好開腹準(zhǔn)備。3）長期有陰道流血者，宮腔內(nèi)常有感染。4）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。（5）若為了解卵巢功能作診刮時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停用性激素，否則易得出錯(cuò)誤結(jié)果。（六）經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)1. 操作方法：（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，鋪巾。（3）陰道窺器充分暴露宮頸及陰道后穹窿并消毒。（5）用22號(hào)長針頭接5~10ml注射器，檢查針頭有無堵塞，在后穹窿中央或稍偏病側(cè)平行宮頸管刺入，當(dāng)針穿過陰道壁，有落空感（進(jìn)針約2cm）后立即抽吸，必要時(shí)適當(dāng)改變方向或深淺度，如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。血止后取出陰道窺器。（2）穿刺深度要適當(dāng)，一般2~3cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。（3）有條件或病情允許時(shí)，先行B型超聲檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷凹有無液體及液體量。（5）抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查。雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。（3）陰道窺器暴露宮頸后消毒宮頸與宮頸管，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度。（4）用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，IUD上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷尾絲。2. 注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格掌握放置時(shí)間 ①月經(jīng)干凈3～7日無性交；②人工流產(chǎn)后立即放置；③產(chǎn)后42日惡露已凈，會(huì)陰傷口已愈合，子宮恢復(fù)正常；④剖宮產(chǎn)后半年放置；⑤含孕激素IUD在月經(jīng)第3日放置；⑥自然流產(chǎn)于轉(zhuǎn)經(jīng)后放置，藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后；⑦哺乳期放置應(yīng)先排除早孕。（3）術(shù)后注意隨訪。了解IUD在宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，以保證IUD避孕的有效性。（二）宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)1. 取器方法（1）排空膀胱，取膀胱截石位，外陰消毒。（2）外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾。（4）無尾絲者，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度及IUD。觀察無出血即可取下宮頸鉗和陰道窺器。2. 注意事項(xiàng)（1）取環(huán)時(shí)間應(yīng)月經(jīng)凈后3～7日為宜。治愈后再取出IUD。（3）使用取環(huán)鉤取IUD時(shí)應(yīng)十分小心，不能盲目鉤取，更應(yīng)避免向?qū)m壁鉤取，以免損傷子宮壁。（三）人工流產(chǎn)術(shù)1. 負(fù)壓吸引術(shù)手術(shù)步驟（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪消毒巾。（3）陰道窺器擴(kuò)張陰道，消毒陰道及宮頸管，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。（4）宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管，由小號(hào)到大號(hào)，循序漸進(jìn)。（5）將吸管連接到負(fù)壓吸引器上，證實(shí)為負(fù)壓后，將吸管緩慢送入宮底部，遇到阻力略向后退。感到宮壁粗糙，提示組織吸凈，此時(shí)將橡皮管折疊，取出吸管。必要時(shí)重新放入吸管，再次用低負(fù)壓吸宮腔1圈。（9）將吸出物過濾，測量血液及組織容量，檢查有無絨毛。注意事項(xiàng)（1）術(shù)前測量體溫、脈搏、血壓。（2）正確辨別子宮大小及方向，動(dòng)作輕柔，減少損傷。（3）擴(kuò)宮頸管時(shí)用力均勻，以防宮頸內(nèi)口撕裂。（5）目前靜脈麻醉應(yīng)用廣泛，應(yīng)有麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)，以防麻醉意外。通過機(jī)械或藥物方法使宮頸松軟，然后用卵圓鉗鉗夾胎兒及胎盤。應(yīng)盡量避免大月份鉗刮術(shù)。第二部分 產(chǎn)科學(xué)一、產(chǎn)科病史采集（一）問診技巧：收集資料的技巧、與患者交流的技巧以及醫(yī)生的態(tài)度同婦科病史采集方法。2. 職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)和肝功能。若孕婦只知農(nóng)歷日期，應(yīng)先換算成公歷再推算預(yù)產(chǎn)期。4. 月經(jīng)史和孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。5. 既往史和手術(shù)史：了解妊娠前有無高血壓、心臟病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、結(jié)核病等和作過何種手術(shù)。7. 家族史：詢問家族中有無妊娠合并癥、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病等。8. 丈夫健康情況：著重詢問有無遺傳性疾病等。（二）產(chǎn)科檢查 包括腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查和肛門指診檢查。檢查者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。腹部過大、宮底過高者，可能為多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多；2）腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限（fetal growth restriction, FGR）、孕周推算錯(cuò)誤等；3）腹部兩側(cè)向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露；4）尖腹（多見于初產(chǎn)婦