【正文】 必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進(jìn)行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前 （右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45176。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45176。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。5. 仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。枕先露時，胎頭枕部到達(dá)骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45176。4. 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。胎頭以半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。七 應(yīng)用模擬人展示枕左前位的分娩機制以枕左前位的分娩機制為例說明。iv）可疑的過度剌激：宮縮頻率1次/2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時間90秒，且每次宮縮胎心均減速。ii）陽性：超過50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于10分鐘3次。方法：有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。無應(yīng)激試驗方法簡單、安全，可在門診進(jìn)行，并可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。方法：孕婦取半臥位，一個探頭放在胎心音區(qū)，另一個宮縮壓力探頭放在宮底下3指處，連續(xù)監(jiān)護(hù)20分鐘胎心率。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力：（一）無應(yīng)激試驗（nonstress test, NST）：是指在無宮縮、無外界負(fù)荷剌激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力。（5）嚴(yán)格掌握無菌操作。（3）胎兒必須是存活的，如肯定死胎，應(yīng)當(dāng)碎顱娩出，以免母體產(chǎn)道損傷。（2）胎先露骨質(zhì)部低于Ｓ＋３以下，低位產(chǎn)鉗對母兒損傷小。2. 注意事項：（1）實施產(chǎn)鉗術(shù)一定查清宮口必須完全擴張。（7）按正常分娩娩出胎身。待胎額牽出后，方可松解產(chǎn)鉗，先取右上葉，再取左下葉。（6）牽拉、陣縮時按分娩機轉(zhuǎn)，依前臂的力量，沿產(chǎn)道軸方向進(jìn)行緩慢牽拉。若不能扣合，必須取出產(chǎn)鉗，重新放置。（5）按常規(guī)放置產(chǎn)鉗，必須以手引導(dǎo)，以免傷及子宮頸及壓迫臍帶，先左葉、后右葉，上于胎頭二側(cè)方鎖扣。（3）陰道檢查，進(jìn)一步明確陰道松弛程度、宮頸擴張情況、盆腔內(nèi)坐骨棘是否突出、坐骨切跡、骶骨彎度等情況，以及胎兒大小、胎頭位置及先露高低，再次充分估計有產(chǎn)鉗牽出的可能。1. 手術(shù)步驟順序嚴(yán)格：（1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。術(shù)前必須查清胎方位，避免吸引頭滑脫。（5）避免牽引時間過長，牽引時間過長易導(dǎo)致嬰兒皮膚水泡、水腫、出血。（4）避免負(fù)壓不足及負(fù)壓過重或負(fù)壓形成過快。（2）掌握好胎頭位置，胎頭先露部骨質(zhì)部必須在Ｓ＋３以下，即胎頭雙頂徑必須在坐骨棘平面以下。胎兒頭部產(chǎn)瘤1天～２天后自行消除。（7）胎頭娩出：胎頭牽至陰道口時，囑產(chǎn)婦勿用腹壓，并注意保護(hù)會陰，讓胎頭緩慢娩出，待雙頂徑娩出后才能放松負(fù)壓，取下吸頭，清除胎兒口、鼻及咽部，防止吸入，逐部娩出胎身。若胎頭位置不正，可配合宮縮力將胎頭向枕前位方向回轉(zhuǎn)，亦有人認(rèn)為牽引過程中，胎頭能自然回轉(zhuǎn)。（6）牽引：牽引前再明確胎頭位置 , 矢狀縫必須與出口前后徑一致，待宮縮時方能按分娩機轉(zhuǎn)，同產(chǎn)道軸一致緩慢持續(xù)進(jìn)行牽引。（4）注意避免直接吸附于前囪部位，以致胎兒顱內(nèi)損傷，如放置偏斜，常致牽引失敗。（3）放置吸頭 : 吸頭部寬端外面涂以潤滑劑一一手持吸頭，另一手示、中指撐開陰道壁， 并引導(dǎo)將吸頭固定于先露之最前部分。1. 手術(shù)步驟：（1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。（3）為避免撕裂肛門括約肌，技術(shù)不熟練者禁用會陰正中切開術(shù)。2. 注意事項：（1）接產(chǎn)者接產(chǎn)前必須正確判斷產(chǎn)婦的會陰情況是否有會陰水腫、會陰過緊、缺乏彈性及恥骨弓過低、胎兒過大等情況。此法優(yōu)點為剪開組織少、出血不多、術(shù)后組織腫脹及疼痛輕微，切口愈合快；缺點：為切口有自然延長撕裂至肛門括約肌的危險。胎盤娩出后縫合。）剪開會陰，長４～5cm。（會陰高度膨隆為60176。（四）會陰切開術(shù)1. 操作方法：會陰切開術(shù)：包括會陰后側(cè)切開術(shù)和會陰正中切開術(shù)。（5）目前還有用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法，均有臍帶脫落早和感染發(fā)生率低的效果。（3）消毒時藥液不可接觸新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。2. 注意事項：（1）操作過程嚴(yán)格無菌消毒。（2）用75%乙醇消毒臍帶根部及其周圍。（3）注意產(chǎn)婦宮縮情況、宮縮過強，胎兒娩出過快易造成會陰撕裂，宮縮強時應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消毒腹壓。（2）掌握接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦屏氣必須與接產(chǎn)者配合。雙肩娩出后，保護(hù)會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。（6）胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過強的產(chǎn)力造成會陰撕裂。宮縮間歇時，保護(hù)會陰的右手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。（2）方法是：在會陰部鋪蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。（2）必須按外陰消毒順序消毒外陰。接產(chǎn)者準(zhǔn)備接產(chǎn)。（3）順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/會陰及臟門周圍，然后用溫開水沖掉肥皂水。四、正常分娩助產(chǎn)（一）外陰消毒1. 操作步驟：（1）接產(chǎn)準(zhǔn)備 當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至分娩室，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。③操作時關(guān)心體貼患者，語言親切，認(rèn)真仔細(xì)，動作輕柔。2）注意事項：①必須掌握骨盆解剖，熟知骶岬、恥骨聯(lián)合下緣、坐骨棘、骶棘韌帶的解剖位置。③坐骨切跡（incisura ischiadica）寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。檢查方法為一手示、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間的距離。測量時若中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑值。主要測量徑線有：1）檢查方法：①對角徑（diagonal conjugate，DC）：為骶岬上緣中點到恥骨聯(lián)合下緣的距離，～13cm，～2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱為真結(jié)合徑（true conjugate），正常值為11cm。（2）骨盆內(nèi)測量（internal pelvimetry）：測量時孕婦取仰臥截石位。②掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外緣最寬部位、第五腰椎棘突下、恥骨聯(lián)合上緣中點、米氏菱形窩解剖位置。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。小于80176。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。⑤出口后矢狀徑（posterior sagittal diameter of outlet）：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。聽診部位取決于先露部和其下降程度。（3）聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。2）作自我介紹。第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深壓，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，并確定胎先露部入盆程度。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。在作前3步手法時，檢查者面向孕婦，作第4步手法時，檢查者面向孕婦足端。（2）觸診：先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是指從宮底到恥骨聯(lián)合上端的距離，腹圍是指繞臍一周的數(shù)值。（1）視診：1）注意腹部形狀和大小。1. 腹部檢查：孕婦排尿后仰臥于檢查臺上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。二、產(chǎn)科體格檢查（一）全身檢查1. 觀察孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)；2. 注意步態(tài)及身高，身材矮?。?45cm）常伴有骨盆狹窄；3. 注意心臟有無病變，必要時應(yīng)在妊娠20周以后行胸部X線檢查；4. 注意脊柱及下肢有無畸形；5. 檢查乳房發(fā)育情況、乳頭大小及有無乳頭凹陷；6. 測量血壓，正常血壓不應(yīng)超過140/90mmHg；注意有無水腫，妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫，經(jīng)休息后能消退，不屬于異常；7. 測量體重，于妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過500g，超過者多有水腫或隱性水腫。對有遺傳疾病家族史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，或在妊娠中期作羊水染色體核型分析，以減少遺傳病兒的出生率。6. 本次妊娠過程：了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解出生時新生兒情況。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或哺乳期尚未轉(zhuǎn)經(jīng)而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測宮底高度、尺測子宮長度和B型超聲測得胎兒雙頂徑值推