【正文】 醫(yī)師查房與分娩方式評估□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□ 觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進展□ 胎兒監(jiān)護□ 破膜1224小時未臨產(chǎn)者引產(chǎn)□ 入院時破膜超過24小時未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)□ 接生□ 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變），確定有無感染□ 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況□ 完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄□ 開出院醫(yī)囑□ 通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 產(chǎn)前常規(guī)護理□ 胎膜早破護理常規(guī)□ 一～二級護理□ 普食□ 抗生素治療（必要時）臨時醫(yī)囑:□ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 凝血功能□ 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□ 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時）□ 胎心監(jiān)護長期醫(yī)囑:□ 陰道分娩后常規(guī)護理□ 普食□ 觀察宮底及陰道出血情況□ 會陰清潔2次/日□ 乳房護理□ 抗生素治療（必要時）□ 促子宮收縮藥物（必要時）出院醫(yī)囑:□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護理工作□ 會陰部清潔并備皮□ 陰道分娩心理護理□ 測體溫、脈搏4次/日□ 會陰清潔2次/日□ 會陰切口護理□ 觀察產(chǎn)婦情況□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□ 產(chǎn)后心理、生活護理□ 健康教育□ 測體溫2次/日□ 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□ 新生兒護理□ 出院指導(dǎo)□ 新生兒護理指導(dǎo)□ 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無 □有， 原因：1.2. □無 □有， 原因：1.2. □無 □有， 原因：1.2. 護士簽名醫(yī)師簽名　　　自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑。（十一）變異及原因分析。：預(yù)防性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù)13天。：胎膜早破1224小時內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。（七）藥物選擇與使用時機。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日45天。（三）治療方案的選擇。7。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。 胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD10：O42伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（六）入院后第1天。 ：肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白，心電圖、B超等。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間為陰道流液12小時后。（八）分娩方式的選擇。：血常規(guī)、尿常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。，若為剖宮產(chǎn)則進入剖宮產(chǎn)臨床路徑。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。、宮頸擴張伴胎頭下降。（三）分娩方式的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日24天。：。，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能； （2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； ：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。：用于宮縮乏力時造成的產(chǎn)程延長。：酌情。：血常規(guī)、尿常規(guī)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD10：）行子宮切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。：子宮增大、壓痛等。（三）治療方案的選擇。：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，無手術(shù)禁忌證。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。 ：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。，需要進行相關(guān)的診斷和治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD10： ）行子宮切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時間住院第1天住院第2天住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 手術(shù)□ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程記錄□ 上級醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 婦科二級護理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查□ 宮頸TCT或巴氏涂片□ 盆腔超聲、胸片、心電圖□ 必要時行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑：□ 婦科二級護理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)□ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備□ 配血400ml□ 術(shù)前禁食水□ 陰道準(zhǔn)備□ 腸道準(zhǔn)備□ 抗生素□ 導(dǎo)尿包□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 禁食水□ 一級護理□ 引流（酌情處理）□ 留置尿管□ 會陰沖洗□ 抗生素臨時醫(yī)囑：□ 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)□ 心電監(jiān)護、吸氧（必要時）□ 補液、維持水電平衡□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者晚22時后禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第45天（術(shù)后第1日）住院第58天（術(shù)后第24日）住院第912天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察生命體征等□ 可拔除導(dǎo)尿管□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 拔除導(dǎo)尿管□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 流質(zhì)□ 抗生素□ 可停留置導(dǎo)尿臨時醫(yī)囑：□ 換藥□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 補液、維持水電解質(zhì)平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 二級護理□ 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況）□ 停引流記量□ 停留置導(dǎo)尿，臨時醫(yī)囑：□ 換藥□ 復(fù)查相關(guān)檢驗（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑：□ 全休6周□ 禁性生活及盆浴6周□ 出院帶藥主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 出院宣教□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（三）治療方案的選擇。：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，無手術(shù)禁忌證。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。，需要進行相關(guān)的診斷和治療。，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。第一診斷為宮頸癌（ICD10：C53）Ⅰa2期Ⅱa期行根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD9CM3： /）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。：開腹或經(jīng)腹腔鏡。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：Ⅰa2期Ⅱa期（腫瘤＞4cm，已完成術(shù)前輔助治療者）。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。（八）手術(shù)日為入院第35天。：麻醉常規(guī)用藥。：石蠟切片。：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD10：）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。：宮頸舉痛、附件包塊。（三）治療方案的選擇。：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血βhCG和尿hCG；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。（八）手術(shù)日為入院12天。：麻醉常規(guī)用藥。：石蠟切片。：血βhCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 明日流質(zhì)飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 保留腹腔引流管（酌情），記引流量□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素□ 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） □ 補液、維持水電平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）□ 拔尿管、停尿管接袋計量臨時醫(yī)囑：□ 換藥□ 止痛□ 補液（根據(jù)情況）□ 血β hCG、血常規(guī)主要護理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間 住院45天(術(shù)后第23天)住院第410天（出院日）